РГМУ имени И.П. Павлова

Кафедра инфекционных болезней

Зав. каф. проф. Корвякова Е.Р.

Преподаватель: Козловцев М.И.

История болезни

Опоясывающий герпес, герпетический коньюктивит и сопутствующие заболевания

Основной диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа. Герпетический коньюктивит.

Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения. Нарушение ритма по типу пароксизмальной экстрасистолии.

Куратор: студентка 5 курса леч.

факультета , 1 гр.

Голубчикова Е.И.

Рязань 2010

Данные о больном

1. Ф.И.О.______________

2. Возраст: 74 г. (27.11.35)

3. Место жительства: г. Рязань ул. Берёзовая д.1 «В» кв. 61

4. Профессия, место работы: пенсионерка

5. Дата заболевания: 30.09.10

6. Дата поступления в стационар: 2.10.10

7. Дата начала и окончания курации: 6.10.10-12.10.10

Жалобы

На момент курации (6.10.10.-7 день болезни) больная жалоб не предъявляла.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 30.09.10-первый день болезни, когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10-второй день болезни, эритема начала разрастаться и уже 2.10.10-третий день болезни, занимала правую половину лица. Обратилась за помощью в БСМП, где был поставлен диагноз рожа лица и больная была направлена в инфекционное отделение ГКБ им.Семашко. Госпитализирована. 8.10.10-девятый день болезни, жалобы на отечность правого века, головную боль.Общее состояние удовлетворительное, местно-без динамики. 11.10.10-общее состояние удовлетворительное, жалобы на отечность правого века. Местно отмечается положительная динамика. Новых высыпаний нет, на месте старых-подсохшие корочки.

Эпидемиологический анамнез

В окружении все здоровы. 30.09.10 было ушиб в области лба в результате падения. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Anamnesis vitae

Родилась в г. Рязани. Росла и развивалась нормально. Окончила

среднюю школу. По окончании поступила в РРТИ на инжереный факультет, по окончании которого работала инженером на заводе САМ. С 1964г работала в РКБ ГЛОБУС инженером. С 1990г и по настоящее время на пенсии. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции:

Ветряная оспа, краснуха, ОРВИ, ОРЗ. Холецистэктомия в 1998 году. Мастэктомия в 2010 году.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.

Семейная жизнь: замужем, имеет 2 детей.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, с 1988 менопауза. Беременностей-2, родов-2.

Наследственность: бабушка страдает гипертонической болезнью.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Status praesens

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание : ясное

4.Телосложение: нормостеническое: эпигастральный угол приблизительно 90o. Рост 162 см, вес 59 кг.

Питание: нормальное, толщина кожной складки 0,5 см

5. Кожа: нормального цвета, эластичная, тургор кожи снижен, умеренно влажная. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. В области правой половины лба и волосистой части головы отек, инфильтрация, гиперемия кожи. На этом фоне мелкие групповые везикулярные элементы.

6.Слизистые оболочки: состояния слизистой носа удовлетворительное, слизистая полости рта и твердого неба нормального цвета. Десны не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, влажный, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева нормальной окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. В области ОД конъюнктива отечна и гиперемирована.

8. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей - 0,5 см. Отеков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

9. Лимфатический система: лимфатические узлы: (затылочные, околоушные, подчелюстные, подмышечные, паховые, подколенные) – не увеличены (в форме горошин), безболезненны, обычной плотности, подвижны,

10. Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе. Непроизвольного дрожания мышц нет.

12. Костно-суставной аппарат: болезненности при пальпации, перкуссии костей нет, суставыобычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Позвоночник. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет. Объем движений выполняется.

Исследование сердечно - сосудистой системы

Жалоб нет.

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, площадью 1.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, частотой 84 удара в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости

Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 2 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistraна уровне 3-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalissinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Нарушений ритма по типу пароксизмальной экстрасистолии. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется. Артериальное давление на момент осмотра 125/80.

Система органов дыхания

Жалоб нет.

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается дыхание. хрипов нет.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны обычной влажности. Кариеса нет, зубы не шатаются. Осмотр языка: язык обычных размеров, влажный, обложен беловатым налетом, сосочки сохранены.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Нижний край печени не выступает. При перкуссии размеры печени по Курлову 9-8-6 см

Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции послеоперационный рубец. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная. Мочеиспускание безболезненное, выделений из половых органов нет.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, сон нормальный, психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует. Слух в пределах нормы. Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика.

Дермографизм розовый, быстро проявляющийся

Предварительный диагноз

На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 30.09.10 когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10 эритема начала разрастаться и уже 2.10.10 занимала правую половину лица. На основании объективного обследования: в области правой половины лба и волосистой части головы отек, инфильтрация, гиперемия кожи. На этом фоне мелкие групповые везикулярные элементы; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80; на основании острого начала, явлений интоксикации можно поставить предварительный диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа.

Для уточнения и постановки окончательного диагноза необходимо провести дополнительные обследования.

План лабораторно-инструментального обследования

1. Клинический анализ крови

2. Исследование на RWи ВИЧ-инфекцию.

3. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, глюкозу, тимоловую пробу, холестерин)

4. Общий анализ мочи

5. ЭКГ

6. Консультация окулиста

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Клинический анализ крови от 4.10.10г

Hb – 145 г/л

Лейкоциты – 4.7*10 9/л

Er– 4.6*10 12/л

ЦП – 1,0

Лимфоциты – 28

СОЭ – 22 мм/ч

Анализ мочи от 5.10.10 г

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачн.

Реакция – кислая

Удельный вес – 1010

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 1-3 в п/з

Биохимический анализ крови от 4.10.10

АСТ – 22 ед.

АЛТ – 18 ед.

Билирубин общий – 9 мкмоль/л

Прямой – 0 мкмоль/л

непрямой –9 мкмоль/л

Сахар – 4.8 ммоль/л

Тимоловая проба-6 ед.

ИФА от 6.10.10.

HBsAg- - ; антиHBcorIgM- -;

антиHBe- -; анти HAVIgG- -.

ЭКГ от 6.10.10

Синусовый ритм. Отклонение электирческой оси сердца влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка с умеренными изменениями миокрда.

Консультация окулиста: ОД-выраженный отек века, гиперемия. Глазная щель практически полностью закрыта. Конъюнктива гиперемирована. Диагноз-герпетический конъюнктивит.

Дифференциальный диагноз

Диффренциальный диагноз следует проводить с рожей, ветряной оспой, кожным дерматитом.

Рожа-эритема имеет вид языков пламени, имеет четкие границы. У больных часто имеются нарушения микроциркуляции и лимфообращения.

Ветряная оспа-высыпания носят цикличный характер, и каждый раз сопровождаются подъемом температуры. Места высыпаний безболезненны, в отличие от мест высыпаний при опоясывающем герпесе-где боли иногда приходится купировать приемом анальгетиков.

Кожный дерматит- дерматит протекает более благоприятно и при устранении контакта с веществом-сенсибилизатором полностью регрессирует.

Окончательный диагноз и его обоснование

На основании анамнеза заболевания: Считает себя больной с 30.09.10 когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10 эритема начала разрастаться и уже 2.10.10 занимала правую половину лица. На основании объективного обследования: в области правой половины лба и волосистой части головы отек, инфильтрация, гиперемия кожи. На этом фоне мелкие групповые везикулярные элементы; дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-17; тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-90 в минуту, АД-120/80; на основании острого начала, явлений интоксикации. На основании данных консультации окулиста можно поставить окончательный диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа. Герпетический коньюктивит.

Лечение

Необходимо продолжать лечение в условиях стационара.

Эпикриз

Больная Панарина В.И., 75 лет, поступила в инфекционное отделение больницы им. Семашко 2.10.10 с жалобами на покраснение правой половины лица, на повышение температуры тела, на папулы над правой бровью. Из анамнеза заболевания: больна с 30.09.10-первый день болезни, когда после ушиба брови заметила красное образование диаметром 0.2 мм. Так же появилась припухлость правого века и покраснение слизистой оболочки правого глаза. Отмечает небольшой подъем температуры до 38 С и зуд. 1.10.10-второй день болезни, эритема начала разрастаться и уже 2.10.10-третий день болезни, занимала правую половину лица.

За время пребывания в стационаре ей были проведены следующие лабораторные и инструментальны исследования:

Клинический анализ крови от 4.10.10г

Hb – 145 г/л

Лейкоциты – 4.7*10 9/л

Er– 4.6*10 12/л

ЦП – 1,0

Лимфоциты – 28

СОЭ – 22 мм/ч

Анализ мочи от 5.10.10 г

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачн.

Реакция – кислая

Удельный вес – 1010

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 1-3 в п/з

Биохимический анализ крови от 4.10.10

АСТ – 22 ед.

АЛТ – 18 ед.

Билирубин общий – 9 мкмоль/л

Прямой – 0 мкмоль/л

непрямой –9 мкмоль/л

Сахар – 4.8 ммоль/л

Тимоловая проба-6 ед.

Консультация окулиста: ОД-выраженный отек века, гиперемия. Глазная щель практически полностью закрыта. Конъюнктива гиперемирована. Диагноз-герпетический конъюнктивит.

На основании всех приведенных данных был поставлен клинический диагноз: Опоясывающий герпес в проекции I-й ветви Vнерва справа. Герпетический коньюктивит.

Проводилось лечение: Ацикловир, найз, диазолин, Цефтриаксон. В результате проводимой терапии состояние больной улучшилось: Новых высыпаний не обнаруживается. На месте старых-подсохшие корочки. Планируется продолжить лечение.