РЕФЕРАТ
«ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ»
Современное определение пневмонии подчеркивает, что это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация пневмоний, рекомендованная Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом в 1995г.
1. Внегоспитальная
(ненозокомильная, внебольничная, амбулаторная, домашняя) пневмония.
2. Госпитальная
(внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония.
3. Пневмония на фоне иммунодефицита
.
4. Атипичная
пневмония.
5. Аспирационная
пневмония.
Критерии оценки тяжести пневмонии (наличие хотя бы одного из критериев)
А. Общее тяжелое состояние больного
- цианоз
- спутанное сознание, бред
Б.
Дыхательная недостаточность
- одышка более 30 в минуту
- РаО2
менее 60мм. рт. ст. или РаСО2
более 50 мм. рт. ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%)
В.
Сердечнососудистая недостаточность
- тахикардия (Рs более 125 уд. в мин.)
- артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм. рт. ст., диастолическое менее 60 мм. рт. ст.)
Г.
Наличие осложнений: миокардит, плеврит и т.д.
Д.
Инструментальные и лабораторные данные:
- гиперлейкоцитоз (более 20х109
/л) или лейкопения (менее 4,0х109
/л)
- гематокрит менее 30 или гемоглобин менее 90 г/л
- Рентгенография: двухсторонняя, многодолевая, абсцедирующая пневмония или долевая пневмония с выраженным интоксикационным синдромом; быстрое прогрессирование процесса на 50% и более за 48 часов наблюдения
- повышение азота мочевины более 10,7 ммоль/л
Факторы риска, отягощающие течение внебольничных пневмоний
1. Возраст старше 60 лет
2. Наличие сопутствующих заболеваний
- ХОБЛ
- Сахарный диабет
- ХБН или ОПН
- Хронические гепатиты
- Хронические нефриты
- Левожелудочная сердечная недостаточность
- Алкоголизм или токсикомания
- Нарушение глотания
- Злокачественные новообразования
- Состояние после спленектомии
- Алиментирное истощение
Предшествующая антибиотикотерапия
Критерии госпитализации при пневмонии:
¨ возраст старше 65 лет;
¨ наличие коморбидных пневмоний заболеваний;
¨ лейкоцитоз > 30000 или лейкопения < 4000;
¨ выявление при бактериологическом исследовании стафилококка, грамнегативных микроорганизмов или анаэробов;
¨ отсутствие эффекта от антибиотиков первого назначения;
¨ невозможность проведения амбулаторного лечения;
¨ тахипноэ > 30 в мин, тахикардия > 140 в мин, снижение систолического АД < 90мм рт. ст., а диастолического АД < 60мм рт. ст., нарушение психического статуса.
Обязательные исследования при ВБП (тяжелой)
1. Рентгенография грудной клетки
2. Определение газов артериальной крови
3. Клинический анализ крови
4. БАК, включая физикальные тесты печени и почек, а также содержания электролитов в крови
5. Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лет)
6. Посев крови дважды (до назначения АБ)
7. Окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения АБ)
8. Исследование плевральной жидкости при ее наличии.
Оценка риска летального исхода внебольничных пневмоний
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Характеристика больного |
Оценка в баллах |
| Демографические факторы |
Возраст
мужчины
женщины
|
возраст (годы)
возраст (годы) – 10
|
| Сопутствующие заболевания |
| Злокачественные новообразования |
+30 |
| Заболевания печени |
+20 |
| Застойная сердечная недостаточность |
+10 |
| Цереброваскулярные заболевания |
+10 |
| Заболевания почек |
+10 |
| Сахарный диабет |
+10 |
| Хронический алкоголизм |
+10 |
| Злоупотребление алкоголизмом |
+5 |
| Наркомания, токсикомания |
+10 |
| Объективные признаки |
| Нарушение сознания |
+20 |
| Тахипноэ ³ 30 в мин |
+20 |
| Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст.) |
+20 |
| Гипотермия (<35°С) или гипертермия (>39°С) |
+15 |
| Тахикардия ³ 125 уд/мин |
+10 |
| Лабораторные признаки |
| РН < 7,35 |
+30 |
| Мочевина > 10,7 ммоль/л |
+20 |
| Na+ < 130 мэкв/л |
+20 |
| Глюкоза > 13,9 ммоль/л |
+10 |
| Гематокрит < 30% |
+10 |
| Pa O2 < 60 мм. рт. ст. |
+10 |
| Плевральный выпот |
+10 |
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Классы риска |
Баллы |
Летальность |
Место лечения |
| I |
- |
0,1 |
Амбулаторно |
| II |
£70 |
0.6 |
Амбулаторно (стационарное лечение по социальным показаниям) |
| III |
71-90 |
2.8 |
Стационар |
| IV |
91-130 |
8.2 |
Стационар (реанимационное отделение) |
| V |
>130 |
29,2 |
Стационар (реанимационное отделение) |
Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:
- трудности получения адекватных проб мокроты;
- отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;
- контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта;
- необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию;
- длительность проведения бактериологического исследования;
- сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).
Клиническая ситуация и этиология внебольничных пневмоний
| Клиническая ситуация
|
Наиболее частые возбудители
|
| Возраст менее 25 лет |
Микоплазма, хламидия, пневмококк |
| Возраст менее 60 лет |
Пневмококк, гемофильные палочки |
| Хронический бронхит |
Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательная палочка |
| Курение |
Гемофильные палочки, моракселла |
| Алкоголизм |
Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза |
| Внутривенные наркотики |
Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза |
| Потеря сознания, судороги, аспирация |
Анаэробы |
| Контакт с птицами |
Хламидия, гистоплазма |
| Эпидемия гриппа |
Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки |
| ВИЧ-инфекция |
Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза |
Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии
| Возбудитель |
Антибиотики выбора |
Альтернативный антибиотик |
| Пневмококк |
Макролиды |
Цефалоспорины 2-3 поколения |
| Гемофильная палочка |
АМП/СБ*
Фторхинолоны
|
Цефалоспорины 2-3 поколения |
Микоплазма
Хламидия
|
Макролиды |
Фторхинолоны
Доксициклин
|
| Легионелла |
Макролиды
Рифампицин
|
Фторхинолоны |
| Стафилококк |
Оксациллин
АМП/СБ
|
Фторхинолоны
Цефалоспорины 2-3 поколения
Ванкомицин
|
| Клебсиелла |
Фторхинолоны
Аминогликозиды
|
Цефалоспорины 2-3 поколения |
Энтеробактерии
Ацинетобактерии
|
Цефалоспорины 2-3 поколения ± аминогликозиды
Фторхинолоны
|
Карбопенемы |
| Синегнойная палочка |
Аминогликозиды + антипсевдоманадные бета-лактомы (тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, тиенам) |
Аминогликозиды + ципрофлоксацин |
| Анаэробная флора |
Клиндамицин + фторхинолоны
Фторхинолоны + метронидазол
Фторхинолоны + АМП/СБ
|
Пенициллины + метронидазол
Тиенам
Тровофлоксацин
|
АМП/СБ – ампициллин / сульбактам
Оценка эффективности антибактериальной терапии
На 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:
а) снижение температуры тела;
б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;
в) уменьшение количества хрипов;
г) улучшение общего самочувствия.
Тактика дальнейшей антибактериальной терапии
| Варианты клинических ситуаций |
Возможные изменения |
| 1. Эффект присутствует |
Продолжить терапию (независимо от результатов микробиологического исследования) |
2. Эффект отсутствует
а) возбудитель уточнен и не входит в спектр действия назначенной эмпирической терапии (ЭТ)
б) возбудитель уточнен и входит в спектр действия назначенной ЭТ
в) возбудитель неучтен
|
Назначение антибиотика соответствующего действия
- повышение дозы антибиотика
- назначение препаратов других групп, но сходного спектра действия
- назначение антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз
- применение антибиотиков более широкого спектра действия
- назначение препаратов другого спектра действия.
|
Лечение тяжелых внебольничных пневмоний
I. Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).
В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.
Введение препаратов только парентерально!
Рекомендуемые схемы:
Пневмония тяжелого течения без факторов риска.
Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.
Антибиотики выбора:
- цефалоспорины III поколения + макролиды
- цефалоспорины III поколения + фторхинолоны
- амоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам
Пневмония тяжелого течения + факторы риска
Вероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.
Антибиотики выбора:
- цефалоспорины III-IV поколений + макролиды
- цефалоспорины III-IV поколений + фторхинолоны
Аспирационные пневмонии
Факторы, предрасполагающие к аспирации:
1) Нарушение сознания:
- алкоголизм
- эпилептические припадки
- ОНМК
- травма головы
- общая анестезия
- передозировка лекарственных препаратов
2) Дисфагия
- патология пищевода (стриктуры, опухоли, дивертикулы, пищеводно-трахеальные свищи, недостаточность кардиального сфинктера
3) Гастроэзофагальный рефлюкс
4) Неврологические заболевания
- рассеянный склероз
- болезнь Паркинсона
- миастения
- псевдобульбарный паралич
5) Механические нарушения защитных барьеров (несмыкание голосовой щели или кардиального сфинктера) у больных с
- нозогастральным зондом
- интубационной трубкой в трахее
- трахеостомой
6) Повторная рвота
Вероятный возбудитель:
большая вероятность анаэробов
Антибиотики выбора:
- клиндамицин + фторхинолоны
- антисинегнойные пеницилины + аминогликозиды или фторхинолоны
- тиенам
С целью уменьшения риска развития осложнений и смертности от внебольничных пневмоний при постановке диагноза пневмония средней тяжести и особенно тяжелого течения необходимо введение антимикробных препаратов на догоспитальном этапе.
II. Инфузионная дезинтоксикационная терапия
Должна проводиться под контролем
диуреза, электролитов, ЦВД
Ограничить введение физ. раствора и 5% глюкозы из-за риска развития отека легких и головного мозга (не «залить» больного!).
III. Введение глюкокортикостероидов по показаниям
(из-за риска иммуносупрессии)
IV. Иммуностимулирующая терапия
- иммуноглобулин
- плазма
- ронколейкин
V. Антиоксидантная терапия
VI. Симптоматическая терапия
VII. Ранняя респираторная поддержка.
Дозировки антибактериальных препаратов для лечения ВБП
| Препарат |
Дозировка для парентерального применения |
| Макролиды |
| Эритромицин |
0,6-1 г в/в (каждые 6 часов) |
| Азитромицин |
500 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Пенициллины |
Пенициллин G
(бензилпенициллин)
|
1-2 мл ед (каждые 4 часа) |
| Оксациллин |
1-3 г в/в (каждые 6 часов) |
| Ампициллин |
1-2 г в/в (каждые 6 часов) |
| Тикарциллин |
3-6 г в/в (каждые 6 часов) |
| Пиперациллин |
3-6 г в/в (каждые 6 часов) |
| Цефалоспорины |
II поколение
Цефедроксим
|
750-1500 мг в/в (каждые 8 часов) |
III поколение
Цефтриаксон
Цефтриаксон
Цетазидим
|
1-3 в/в (каждые 6 часов)
500 мг – 1г в/в (каждые 12-24 часа)
1-3 в\в (каждые 8-12 часов)
|
IV поколение
Цефепим
(максипим)
|
0,5-2,0 г в/в (каждые 12 часов)
|
Карбопенемы
Имипенем (тиенам)
|
0,5 – 1 г в/в (каждые 6 часов)
|
| Бета-лактамы / ингибиторы бета-лактамаз |
| Ампициллин/сульбактам |
1-2 г в/в (каждые 6 часов) |
| Аминогликозиды |
| Гентамицин |
1,7 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или
(5-6 мг/кг в день)
|
| Нетилимицин |
2 мг/кг в/в (каждые 12 часов) или
(4-6 мг/кг / день)
|
| Амикацин |
5,0 мг/кг в/в (каждые 8 часов) или
20 мг/кг / день
|
| Фторхинолоны |
| Ципрофлоксацин |
200-400 мг в/в (каждые 12 часов) |
| Офлоксацин |
200-400 мг в/в (каждые 12 часов) |
| Левофлоксацин |
500 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Прочие антибиотики |
| Рифампицин |
600 мг в/в (каждые 24 часа) |
| Метронидазол |
250-500 мг в/в (каждые 6-12 часов) |
| Ванкомицин |
1 г в/в (каждые 12 часов) |
Комплексное лечение пневмоний
Иммунозаместителъная терапия при слабом иммунном ответе
* Нативная и/или свежезамороженная плазма 600 мл за 3 суток
* Иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно в/в
Коррекция микроциркуляторных нарушений
· Гепарин 20000 ед/сут Реополиглюкин 400 мл/сут
Коррекция диспротеинемии
* Альбумин 100 - 1002
мл/сут (в зависимости от показателей крови)
* Ретаболил 1 мл в 3 суток N 3
Дезинтоксикационная терапия
* Солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 800 мл
* Глюкоза 5%-400-800 мл/сут Гемодез 400 мл/сут?
Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.
Кислородотерапия
Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ
Кортикостероидная терапия при гиперреактивных пневмониях
Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов.
Антиоксидантная терапия
* Аскорбиновая кислота - 2 г/сут peros Рутин - 2 г/сут peros
Антиферментные препараты
* Контрикал и др. 100 000 ед/сут в течение 1-3 суток при угрозе абсцедирования
Бронхолитическая терапия при необходимости
* Эуфиллин 2,4%-5-10 мл 2 раза в сутки в/в капельно
* Атровент 2-4 вдоха 4 раза в сутки
* Беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки
* Кортикостероиды - см. кортикостероиды
· Отхаркивающие
(лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)
|
