| Особенности клинической картины острого гнойного холангита по данным неотлож. отд.ЦГБ№7.
Цель работы: определение наиболее специфичных клинических и лабораторных признаков острого гнойного холангита на фоне сопутствующей патологии желчевыводящей системы, что необходимо для своевременного проведения оперативного вмешательства и сохранения жизни больного.
Задачи: 1. Знакомство и анализ литературных данных.
2. Проработка ряда историй болезни и анализ статистических данных.
3. Сравнение литературных данных с данными историй болезни ЦГБ№7.
Острый гнойный холангит – это гнойное воспаление вне- и внутрипечёночных желчных протоков
- это тяжёлое осложнение доброкачественных и злокачественных болезней желчевыводящих путей при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка, внутренних желчных свищах и др.
Заболевания желчевыводящих путей, которые ведут к развитию острого гнойного холангита:
- холедохолитиаз
- стеноз большого дуоденального сосочка
- острый холецистит
- постхолецистэктомический синдром, в следствии рубцовых стриктур
- острый и хронический панкреатит
- желчекаменная болезнь
- воспалительный и перивезикулярный инфильтрат
- перихоледохеальный лимфаденит
- опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.
Патогенез.
В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии. Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и холангеолимфатический рефлюкс с выбросом в системный кровоток бактерий и эндотоксинов, что приводит к развитию билиарного септического шока, который сопровождается ознобом, желтухой, астеновегетативным синдромом.
Классификация холангита В.К. Гостищева.
1. По происхождению:
- холецистогенный
- восходящий
- первичный
2. По распространенности процесса:
- ограниченное воспаление магистральных желчных путей
- восходящий холангит
- ангиохолит
- холангиогенный гепатит
- холангиогенные абсцссы печени
3. По характеру воспаления:
- катаральный
- гнойный
- фибринозно-гнойный
4. По клиническому течению:
- острый
- острый гнойный
- острый гнойный обструктивный холангит
- хронический
- хронический рецидивирующий
5. Исходы:
- выздоровление
- холангиогенные абсцессы и билиарный сепсис
- хронический склерозирующий холангит
- цирроз печени
.
На сегодняшный день поставить диагноз острого гнойного холангита не просто, так как эта болезнь развивается на фоне уже существующей патологии желчевыводящих путей со схожей клиникой. Неправильная и поздняя диагностика острого гнойного холангита приводит к таким осложнениям как, множественные абсцессы печени, гнойная интоксикация, печёнчно-почечная недостаточность- что может являться причиной смерти. Поэтому очень важно уметь вовремя диагностировать
острый гнойный холангит и проводить экстренные оперативные вмешательства.
Диагностика острого гнойного холангита базируется на данных анамнеза, инструментальных методов исследования, клинической картине заболевания и интраоперационных исследованиях.
К клиническим признакам относятся:
- лихорадка
- озноб
- боли в правом подреберье и эпигастрии
- желтуха
- напряжение мышц передней брюшной стенки
- проливной пот.
У некоторых больных может быть тошнота, рвота. Часто ознобы развиваются вместе с желтухой.
Отдельно выделяют триаду Шарко: лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем квадранте живота и пентаду Рейнольдса: триада Шарко, психические растройства, гипотензия.
Лабораторные признаки О.Г.Х.:
- лейкоцитоз до 15-18*10^|Л с постепенным снижением
- повышение билирубина до 100мкмоль/л
- повышение трансаминаз в крови
- повышение СОЭ более 20 мм/ч
- АЛТ > 2 ммоль/л
- повышение активности щелочной фосфотазы
- повышение холестерина
- реакция мочи на желчные пигменты положительна
- снижение общего белка, аьбуминов
- альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,82
Увеличение мочевины в крови при гнойном холангите является неблагоприятным признаком.
Интраоперационные признаки О.Г.Х.:
- расширение желчных протоков
- инфильтрация и утолщение стенок холедоха
- выделение гноя и фибрина из желчных протоков
- диффузное увеличение печени с явлениями холестаза
- изменения в слизистой желчных протоков
- камни, удалённые из холедоха
- перихоледохеальный лимфаденит
- отёк печёночно-двенацатипёрстной связки.
Литературные данные.
По данным обследования 237 больных с О,Г,Х, А,С, Ермоловым были выявлены три ведущие причины заболевания:
1. место - холедохолитиаз 163 чел.
2. место - холедохолитиаз + стеноз большого дуоденального сосочка 22 чел.
3. место – стеноз большого дуоденального сосочка 10 чел.
Клинические признаки О,Г,Х, по данным А,С, Ермолова.
| Клинический признак
|
Абс.
|
%
|
| боль
|
223
|
94.1
|
| желтуха
|
208
|
87.7
|
| Температура тела выше 38
|
174
|
73.4
|
| Напряжение мышц передней брюшной стенки
|
101
|
42.6
|
| Триада Шарко
|
164
|
69.2
|
| гипотензия
|
38
|
16.2
|
| Психические растройства
|
36
|
15.2
|
| Пентада Рейнольдса
|
15
|
6.3
|
Лабораторные данные: лейкоцитоз выше 10*10^/л в 1/3 случаев, повышение СОЭ в 76.4% наблюдений, билирубин сыворотки крови был в среднем 81.3мкмоль/л, повышение уровня щелочной фосфотазы в 2 раза и более отмечено в 55%, высокий уровень трансаминаз у 42.2%.
Микрофлора желчи, взятой из протоков изучена у 57 больных. У ½ выявлена g - флора (Е. Соli – 26 %, протей 21%). У 1/3 больных выявлена анаэробная инфекция.
По данным обследования 240 больных с О,Г,Х, В, К. Гостищевым
выявлены ведущие причины этого заболевания: холедохолитиаз явился причиной О,Г,Х, в 90.8% случаев. Стеноз выходного отдела протока выявлен у 6 больных, индуративный панкреатит у 7 больных, сдавление печёночно-двенадцатипёрстной связки воспалительным инфильтратом у 9 больных.
Больных до 60 лет было 35.8%, старше 60 лет – 64.5%.
Клинические признаки О,Г,Х, по данным В,К, Гостищева.
| Клинический признак
|
Абс.
|
%
|
| боль
|
240
|
100
|
| желтуха
|
237
|
98.7
|
| Температура тела 38.5
|
186
|
77.5
|
| Симптомы раздражения брюшины
|
78
|
32.5
|
| Проливной пот
|
76
|
31.7
|
| Триада Шарко
|
110
|
45
|
| Пентада Рейнольдса
|
18
|
7.5
|
У 62% больных ознобы возникали одновременно с развитием желтухи в первые сутки заболевания.
Лабораторные данные: лейкоцитоз до 15-18 *10^/л и выше , увеличение уровня билирубина в крови до 100мкмоль/л и выше, повышение трансаминаз в крови.
Изучение микрофлоры желчи, взятой из общего желчного протока в 60% случаев выявило g – флору(Е. Соli –40%. Протей- 22%). Стрептоккок-18%,стафилоккок- 8%. Наиболее высокая чувствительность микроорганизмов отмечена к аминогликозидам.
При выполнении данной работы мной были исследованы 30 историй болезни ЦГБ №7, на основании которых составлены следующие статистические данные.
Частота встречаемости признаков острого гнойного холангита в зависимости от возраста больных.
| возраст
признак
|
30-40
|
40-50
|
50-60
|
60-70
|
70-80
|
80-90
|
| Всего больных
|
2
|
1
|
7
|
5
|
10
|
3
|
| лихорадка
|
1
|
1
|
4
|
3
|
3
|
2
|
| желтуха
|
-
|
1
|
4
|
2
|
-
|
2
|
| Боли в правом подреберье
|
2
|
1
|
6
|
5
|
8
|
3
|
| Триада Шарко
|
-
|
1
|
1
|
1
|
-
|
-
|
| Симптом Менделя
|
2
|
1
|
2
|
2
|
2
|
2
|
| Симптом Мерфи
|
1
|
-
|
2
|
2
|
4
|
1
|
| Симптом Ортнера
|
1
|
-
|
3
|
4
|
5
|
2
|
| Напряжение мышц бр. стенки
|
-
|
-
|
1
|
2
|
3
|
1
|
| Расширение холедоха
|
1
|
-
|
4
|
3
|
8
|
-
|
| Выделение гноя, фибрина из холедоха
|
2
|
1
|
2
|
2
|
6
|
-
|
| Пигментные камни
|
1
|
-
|
3
|
1
|
5
|
1
|
| лейкоцитоз
|
1
|
-
|
3
|
3
|
7
|
1
|
| Повышение билирубина
|
1
|
1
|
3
|
2
|
7
|
3
|
| Повышение трансаминаз
|
2
|
1
|
5
|
3
|
9
|
2
|
| Повышение СОЭ
|
2
|
-
|
5
|
4
|
10
|
2
|
Повышение общего белка - - 2 1 1 1
Клинические признаки О,Г,Х, по данным 30 историй болезни ЦГБ№7
| Клинический признак
|
Абс.
|
%
|
| лихорадка
|
14
|
50
|
| желтуха
|
9
|
32
|
| боль
|
24
|
86
|
| Триада Шарко
|
3
|
11
|
| Симптомы раздражения брюшины
|
15
|
53
|
Посев был взят из брюшной полости у двух больных.
Выявлена g- флора- Е. Соli.
Клинические признаки О,Г,Х, в зависимости от пола больных.
| пол
|
всего
|
Лихо-радка
|
боль
|
Жел-туха
|
триада
Шарко
|
Сим.
Раздр.
Брю-шины
|
Расш-ирение
Холе-доха
|
Выде-ления
Из про-тока
|
Пигм.
камни
|
напряжение
мышц бр.
стенки
|
| мужчины
|
11
|
5
|
10
|
5
|
2
|
5
|
8
|
8
|
3
|
4
|
| женщины
|
17
|
9
|
15
|
4
|
1
|
10
|
8
|
7
|
6
|
3
|
Продолжение
| пол
|
лейкоцитоз
|
билирубин
|
трансаминазы
|
соэ
|
Общий белок
|
| мужчины
|
9
|
7
|
9
|
11
|
3
|
| женщины
|
6
|
10
|
10
|
12
|
2
|
Частота встречаемости разных уровней лейкоцитоза при О,Г,Х,
| Уровень лейкоцитоза
*10^/л
|
8-15
|
15-20
|
Более 20
|
| частота
|
12
|
3
|
-
|
Уровень фоновых заболеваний при О,Г,Х,
| диагноз
|
Абс.
|
%
|
| холедохолитиаз
|
20
|
71
|
| холецистит
|
18
|
64
|
| ЖКБ
|
8
|
29
|
| панкреатит
|
7
|
25
|
| Стеноз БДС
|
6
|
21
|
| Гепатит
|
4
|
14
|
При сравнении данных литературы, и материалов историй болезни ЦГБ%7 можно сделать следующие выводы:
1. боль встречается чаще других симптомов как по данным литературы так и при изучении 30 историй болезни.
2. желтуха встречается всего лишь в 32% случаев, в то время как по данным литературы она встречается в 78% и 99% случаев то есть гораздо чаще.
3. лихорадка встречается в 50% случаев, а по данным литературы в 74% у Ермолова и 77% у Гостищева.
Несмотря на довольно частую встречаемость этих признаков в отдельности, вместе они встречаются довольно редко (триада Шарко) всего лишь в 11% случаев, в то время как у Гостищева она встречается в 45%, а у Ермолова в 69% случаев.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что триаду Шарко не следует считать достоверным признаком О,Г,Х,
4. симптомы раздражения брюшины встречаются в 53% случаев, в то время как по данным литературы они встречаются значительно реже, а именно в 43% и 33% случаев.
5. больше всего больных приходится на возраст от 70 до 80 лет.
6. среди больных больше женщин, чем мужчин.
7. О,Г,Х, чаще всего сопровождает холедохолитиаз 71%. Вероятно это связано с травматизацией желчных протоков конкрементами, находящимися в их просвете.
8. пентада Рейнольдса в наших наблюдениях не встречается ни разу, так как почти у всех больных сопутствующим заболеванием была гипертоническая болезнь.
9. В наших наблюдениях расширение холедоха встречалось в 51% случаев. Выделения гноя и фибрина из холедоха встречалось в 43% случаев.
Обнаружение камней в холедохе встречалось в 37% случаев.
10 По данным историй болезни лейкоцитоз встречается в 30% случаев, а по данным литературы в 33% случаев.
10. повышение билирубина наблюдалось в 57% случаев.
11. повышение трансаминаз было в 73%, по данным литературы в 43%.
12. повышение СОЭ было в 77%, а по данным литературы в 76%.
13. повышение общего белка в 17%.
14. по данным литературы, при посеве желчи, взятой у 57 больных, в 60% высевалась G- флора. В наших исследованиях брался посев из брюшной полости у двух больных, при этом в обоих случаях высевалась G- флора.
При попытке выявить наиболее специфичные признаки для О,Г,Х, мы обнаружили, что те клинические признаки, которые встречаются довольно часто при данном заболевании мало специфичны, в то время как специфические признаки О,Г,Х, встречаются не часто,
Поэтому изучение этого вопроса требует дальнейших разработок и научных идей.
|
