| ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.
К данной патологии относится:
· хронический обструктивный бронхит ( ХОБ)
· эмфизема
· бронхиальная астма
· муковисцидоз
· бронхоэктатическая болезнь
· облитерирующий бронхиолит
· биссиноз
В России термин хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) равен термину хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ). Ведущим, определяющим тяжесть и прогноз заболевания является бронхообструктивный синдром.
Хронический обструктивный бронхит и эмфизема объединены в единую нозологическую форму - хроническая обструктивная болезнь легких. Подчеркивается вовлечение в патологический процесс не только бронхов (хронический обструктивный бронхит), но и респираторного отдела легких, необратимые изменения в котором (эмфизема) в наибольшей степени определяют прогрессирующую инвалидизацию и прогноз.
ХОБЛ заболевания , характеризующиеся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмену по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты не связанными с поражением других органов и систем.
Механизмы обструкции дыхательных путей у больных ХОБЛ.
I. Частично обратимые, не склонные к значительному прогрессированию
1. отек слизистой
2. обтурация просвета бронхов вязким секретом (дискриния)
3. гипертрофия слизистых желез (гиперкриния)
4. гипертонус бронхиальной мускулатуры
II. Необратимые, прогрессирующие. Связаны с поражением респираторного отдела легких, то есть собственно эмфизема. Именно эмфизема определяет тяжесть и прогноз заболевания. Эмфизема - не осложнение или сопутствующее заболевания при ХОБ, а закономерный и существеннейший элемент ХОБЛ, в большинстве случаев, определяющий инвалидизацию или летальный исход. Эмфизема в большей степени выражена в верхних отделах. Главной причиной ее возникновения является преобладание в легочной ткани протеазной ферментативной активности (эластаза) над антипротеазной (альфа1-антитрипсин). В результате вышеуказанного механизма развивается деструкция межальвеолярных перегородок, то есть собственно эмфизема. Источники избытка протеаз:
· альвеолярные макрофаги, которые активируются экзогенными факторами
· расспадающиеся нейтрофилы, что является следствием бактериальной инфекции
· низкая антипротеазная активность, которая является отражением генетической предрасположенности
Критерии оценки тяжести заболевания ХОБЛ согласно Европейскому Респираторному союзу:
| Тяжесть заболевания
|
ОФВ (объем форсированного выдоха) указывается процент от должных величин
|
| легкая
|
меньше или равна 70
|
| средняя
|
50-69
|
| тяжелая
|
менее 50
|
Стадии ХОБЛ согласно классификация Американского торакального общества.
I. ОФВ менее 50%. Незначительное воздействие на качество жизни. Редкие наблюдения врачом общей практики.
II. ОФВ - 35-49%. Страдает качество жизни. Наблюдение у врача пульмонолога.
III. ОФВ менее 34%. Резко снижается качество жизни.
Качество жизни - интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможности выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением на работе и в быту.
Факторы риска развития ХОБЛ.
| Вероятно значение
|
факторы внешней среды
|
внутренние факторы
|
| установленные
|
курение, большое количество пыли и газа в воздухе, профессиональный вредности
|
дефицит альфа-1-антитрипсина
|
| высокая вероятность
|
неблагополучие окружающей среды (SO2
), низкое социально-экономическое положение, алкоголь, пассивное курение.
|
Семейный характер заболевания, малый вес при рождении
|
| возможная вероятность
|
аденовирусная инфекция, дефицит витамина С,
|
генетическая предрасположенность, первая группа крови, отсутствие IgA.
|
Дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и бронхиальной астмы.
| Признаки
|
ХОБЛ
|
бронхиальная астма
|
| аллергия
|
не характерна
|
характерна
|
| кашель
|
постоянный, различной интенсивности
|
приступообразный
|
| одышка
|
постоянная, без резких колебаний выраженности
|
приступы экспираторной одышки
|
| суточные изменения ОФВ
|
менее 10% от должного
|
более 15% от должного
|
| бронхиальная обструкция
|
обратимость не характерна, прогрессивное снижение функции легких
|
обратимость характерна, прогрессивного снижения функции легких нет
|
| эозинофилия крови
|
не характерна
|
характерна
|
Лечение.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХОЗЛ.
| 1 -я ступень (базовая)
|
атровент (ипритропиум бромид) по 3-6 вдохов 4 раза в день
|
| 2-я ступень
|
атровент - 2-6 вдохов каждые 3-6 часов + беротек (В2
-агонист (беродуал)
|
| 3-я ступень
|
атровент + беротек +теофиллин (300 -900 мг/сут) (беродуал)
|
| 4-я ступень
|
атровент + беротек (беродуал) + теофиллин + кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг/сут - 14 дней, с последующим снижением до 0-10 мг/сут или через день)
|
Дадим краткую характеристику атровенту: антихолинэргический бронходилататор. Безопасен для всех возрастных групп, если его применять в соответствии с рекомендациями. Не вызывает системных побочных эффектов. Не оказывает не благоприятного влияния на объем и вязкость мокроты, на мукоцилиарный клиренс. При введении в форме ингаляций начинает действовать через 5-15 минут, максимальное действие проявляется через 1-2 часа, затем сохраняется еще 2 часа.
Лечение инфекции: известно, что при лечении ХОБЛ в периоды обострений эффективны антибиотики, кроме того у больных ХОБЛ следует ежегодно вакцинировать против гриппа. Необходимо также иммунизация против пневмококковой инфекции. Однако в России организованная иммунизация не проводится.
Осложнения ХОБЛ:
· легочное сердце
· полицитемия
· инфекции
· респираторная недостаточность
· бронхогенная карцинома
У больных ХОБЛ особого внимания требует пневмонии, вследствие их тяжести и потенцирования дыхательной недостаточности.
Оценка дыхательной недостаточности.
| Показатели
|
Норма
|
1 стадия
|
2 стадия
|
3 стадия
|
| ЖЕЛ, % от должного
|
90-85
|
84-70
|
65-50
|
менее 50
|
| МВЛ, % от должного
|
85-75
|
75-55
|
54-35
|
менее 35
|
| ОВФ, %
|
85-75
|
75-55
|
54-35
|
менее 35
|
| ОВФ /ЖЕЛ, % (проба Тиффно)
|
65-60
|
59-50
|
49-40
|
менее 40
|
|
