Комплексная терапия хронической недостаточности кровообращения
включает широкий спектр фармакологических препаратов, выбор препарата
и дозы индивидуальны в каждом конкретном случае, зависит от причин
развития недостаточности кровообращения, вида и стадии, давности забо-
левания, выраженности клинических симптомов, возраста больного, нали-
чия сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Таким образом,
универсальны лишь основные принципы терапии:
1. Коррекция обратимых причин недостаточности кровообращения (ти-
реотоксикоз, микседема, пороки клапанов, внутрисердечные шунты, арит-
мии, лекарственные депрессии миокарда)
2. Диета и режим. Стандартно ограничивают потребление поваренной
соли до 1.5 - 2 г, постельный режим на период декомпенсации.
3. Нормализация водно-солевого обмена.
Диуретики включают в терапию для выведения избытка хлорида
натрия и воды.
При небольшой задержке жидкости назначают препараты с умеренным диуре-
тическим эффектом, типа тиазидовых:
гипотиазид, суточная доза 25-100 мг
клопамид, суточная доза 10-40 мг
побочные эффекты: индивидуальная непереносимость (агранулоци-
тоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергический гепатит),
переходящая азотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипо-
хлоремический алкалоз, гипокалиемия.
Противопоказания: уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.
Больным с тяжелой степенью недостаточности кровообращения назначают
"петлевые диуретики", с форсированным эффектом:
фуросемид, суточная доза 20-320 мг, при тяжелой почечной
недостаточности - до 500 мг
этакриновая кислота, суточная доза 25-200 мг,
побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия,
гипергликемия.
Калийсберегающие диуретики полезны в комбинации с "петлевыми" диурети-
ками или тиазидами. Действие их слабое, недостаточное для большинства
больных с недостаточностью кровообращения, но они уменьшают гипокали-
емию:
верошпирон, суточная доза до 100 мг,
амилорид, суточная доза 5 - 10 мг, делят на 1-2 приема,
триамтерен, суточная доза 50-75 мг, делят на 1-2 приема.
побочные эффекты: гиперкалиемия, для верошпирона - гинекомастия.
4. Улучшение сократимости пораженного миокарда, способы:
- хирургическая коррекция причин гемодинамических нарушений;
- улучшение метаболизма, сократимости миокарда;
- уменьшение пред- и постнагрузки.
Фармакологические препараты:
А. Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения
с укорочением фазы систолы и удлиннением фазы диастолы, увеличивая,
таким образом, приток крови к предсердиям в диастолу и, соответствен-
но, ударный объем систолы (УОС); cнижают частоту сердечных сокращений
за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную прово-
димость.
Препараты:
дигоксин, суточная доза 0.125 - 0.5 мг
строфантин, суточная доза 0.25 - 0.5 мг
Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота; возможна интоксикация из-
за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, бради-
кардии, острая фаза ревматизма.
Б. Периферические вазодилататоры, включающие
а) Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру
артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая пост-
нагрузку левого желудочка;
Препараты:
гидралазин, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки,
диазоксид, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг,
натрия нитропруссид, нафтидрофурил.
Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотде-
ления, слезотечение, тошнота, отеки различной локализации, гиперглике-
мия, аллергические реакции. Противопоказания: острая недостаточность
мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, системная
красная волчанка.
б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают
вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков;
Препараты:
изосорбид динитрат, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема,
изосорбид мононитрат, пентаэритритил тетранитрат.
Побочные эффекты: головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия,
артериальная гипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты,
острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии.
Максимальный эффект - снижение как пред-, так и постнагрузки -
наблюдают от сочетания препаратов с разным эффектом, например:
изосорбид динитрат 20-80 мг внутрь каждые 8 ч
+ гидралазин 100-200 мг/сут на несколько приемов.
в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ),
снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное
действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и
мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правоп-
редсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс.
Препараты:
каптоприл, суточная доза 25-50 мг х 3 приема,
эналаприл, суточная доза 2,5-20 мг х 2 приема,
лизиноприл, 0суточная доза 10-40 мг на 1 прием,
периндоприл, суточная доза 2-4 мг.
Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония,
ухой кашель, кожная сыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкали-
емия, индивидуальная чувствительность.
г) Постсинаптические альфа-адреноблокаторы препятствуют сосудо-
суживающему влиянию симпатической иннервации и катехоламинов, снижая
пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической
нагрузке. Препараты:
празозин, доза 4-20 мг/сутки, теразозин, доксазозин,
Противопоказания: артериальная гипотония, пороки сердца с пониженным
давлением заполнения левого желудочка.
В. Негликозидные инотропные средства, включающие
а) бета-адренергические агонисты - миофедрин, нонахлазин, допутамин,
б) допаминергические средства - допамин, ибопамин, добутамин,
в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной
фосфодиэстеразы - амринон, милринон.
Ибопамин, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема,
увеличивает ударный и минутный объемы сердца,
на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает,
повышает потребность миокарда в кислороде, противопока-
зания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома.
5. Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится
под контролем кислотно-основного состояния и электролитного состава
крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную терапию
с применением растворов калия хлора, панангина, натрия хлора, натрия
гидрокарбоната, глюкозы, для улучшения внутриклеточного метаболизма
миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают кокарбоксилазу.
6. Восстановление сердечного ритма.
Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологи-
ческие, электрические, хирургические, физические (рефлекторные) методы.
Антиаритмические препараты.
I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость
миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость на-
чальной деполяризации.
Препараты:
/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид,
квинидин, бумекаин;
противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность,
индивидуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего
на миокард действия в комплексной терапии сердечной недоста-
точности не используются.
IB: лидокаин (используется в острых случаях), тримекаин, мекси 0-
летин, токаинамид, априндин, дилантин; фенитоин, в дозе
75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум - до 1.2 г/сутки,
применяется при всех видах желудочковых аритмий.
IC: энкаинид, флекаинид, лоркаинид, этмозин, пропафенон, мора-
цизин, аллапини, этацизин; используются при желудочковых
и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях.
II класс препаратов - бета-адреноблокаторы, снижают скорость
деполяризации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают
его продолжительность; уменьшают стимулирующее влияние катехоламинов
на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение,
вызывают брадикардию.
препараты:
2пропранолол 0 ( 2анаприлин, обзидан 0), доза до 320 мг/сутки,
2тимолол, соталол, надолол, эсмалол.
Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедле-
ние проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма,
брадикардия, нарушения проводимости, болезнь Рейно и другие облите-
рирующие заболевания сосудов.
III класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала
действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации и потен-
циала действия в целом, - увеличение продолжительности эффективного
рефрактерного периода.
препараты:
2амиодарон 0, максимальная доза до 1.2 г/сутки,
2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0.
Побочные эффекты: тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикуляр-
ной проводимости. Противопоказания: синусовые брадикардии, острый
период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функции
щитовидной железы;
IV класс - блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов,
уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов,
- тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атрио-
вентрикулярном узле.
Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады,
WPW-синдром, артериальная гипотония,
препараты:
2верапамил 0, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема
2дилтиазем 0, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема
2галлопамил 0, 2 0суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3 приема .
|
