Молочные железы являются местом опасного, но предотвратимого заболевания у женщин и часто служат ключом к выявлению системных заболеваний как у женщин, так и мужчин. Поэтому исследование молочных желез является существенной частью физикального обследования.
Галакторея
В то время как небольшие количества жидкости обычно могут быть выжаты из молочных желез рожавших женщин, секреция из молочных желез нерожавших женщин всегда носит патологический характер и требует обследования. Самопроизвольное подтекание молока должно привлекать особенное внимание. Когда секрет молочный или белый, предполагают молочные компоненты в ее составе; коричневый или зеленый секрет редко содержит нормальные компоненты молока. Кровянистые выделения из молочных желез подозрительны на малигнизацию. Несмотря на то, что повышенная секреция пролактина необходима для инициации продукции молока, при длительной галакторее его содержание может вернуться к норме.
Галакторея является результатом снижения нормального ингибирующего действия гипоталамуса на выделение пролактина (саркоидоз, краниофарингиома, пинеалома, энцефалит, менингит, опухоли гипоталамуса) или автономной секреции пролактина (аденомы гипофиза, гипотиреоз). Лекарственные средства (психотропные препараты, метоклопрамид, метилдопа, резерпин, противорвотные средства) также могут повышать выделение пролактина (см. гл. 146).
Когда медикаментозные причины и гипотиреоз исключены, повышение гиперпролактинемии обусловлено опухолью гипофиза. Лечение направлено на удаление причины повышения пролактина путем резекции или подавления опухоли гипофиза, отмены медикаментов, вызвавших гиперпролактинемию или коррекцию гипотиреоза. Бромокриптин может подавить галакторею даже при нормальном уровне пролактина в плазме крови.
Нормальная лактация может быть угнетена назначением эстрогенов или диэтилстильбэстрола, которые тормозят продукцию молока на уровне молочной железы, или бромокриптина, тормозящего секрецию пролактина через гипофиз.
Гинекомастия
Рост грудных желез у мужчин и молочных желез у женщин опосредуется эстрогенами, а увеличение грудной железы у мужчин может быть результатом нарушения нормального соотношения активных андрогенов к эстрогенам или повышенного образования эстрогенов. Более чем у 1/2 мужчин с гинекомастией ее причину не находят при обследовании. Вероятно, у этих больных повышение уровня эстрогенов носит преходящий характер или остается неидентифицированным, но в таких случаях гинекомастия не имеет серьезного значения для здоровья. В других случаях гинекомастия развивается в результате эндокринных нарушений, включающих недостаточность продукции тестостерона или его действия, увеличения продукции эстрогенов или влияния лекарственных средств (табл. 1541).
Таблица 1541 Дифференциальный диагноз гинекомастии
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГИНЕКОМАСТИЯ
Новорожденность
Пубертатный период
Старение
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ГИНЕКОМАСТИЯ
Недостаточность продукции или действия тестостерона
Врожденные дефекты:
Врожденная анорхия
Синдром Клайнфелтера
Резистентность к андрогенам (тестикулярная феминизация и синдром Рейфенштейна)
Дефекты синтеза тестостерона
Вторичная тестикулярная недостаточность
Вирусный орхит
Травма
Кастрация
Неврологические и гранулематозные заболевания
Почечная недостаточность
Увеличенная продукция эстрогенов
Секреция эстрогена:
Истинный гермафродитизм
Тестикулярные опухоли
Карцинома легкого и другие опухоли, продуцирующие ЧХГ*
Увеличение субстрата для ароматазы вне ткани железы
Заболевание надпочечников
Поражение печени
Голодание
Тиреотоксикоз
Повышение активности ароматазы вне ткани железы
Лекарственные средства
Эстрогены (диэтилстильбэстрол, дигиталис, косметика, содержащая эстрогены; пищевые продукты, содержащие эстрогены)
Препараты, повышающие секрецию эндогенных эстрогенов (гонадотропины, кломифен)
Ингибиторы синтеза тестостерона и (или) его действия (кетоконазол, метронидазол, алкилирующие средства, цисплатин, спиронолактон, циметидин)
Неизвестные механизмы (бусульфан, изониазид, метилдопа, трициклические антидепрессанты, пеницилламин, диазепам, марихуана, героин)
Идиопатическая
Человеческий хорионический гонадотропин. Источник: Wilson J. D.: HPIM13, р. 2038.
Диагностика: 1) тщательно собранный анамнез в отношении приема больным медикаментов или наркотиков; 2) измерение и обследование яичек (если оба они уменьшены, необходимо определить хромосомный кариотип; если асимметричны, следует предположить опухоль яичка); 3) исследование функции печени и 4) определение в плазме концентрации андростендиона или суточной экскреции с мочой 17кетостероидов, концентрации эстрадиола, Л Г и тестостерона в плазме крови. Повышение ЛГ и снижение тестостерона характерно для тестикулярной недостаточности; если снижено содержание и ЛГ, и тестостерона, заболевание вызвано повышением продукции эстрогенов; при одновременном повышении ЛГ и тестостерона дигностируют резистентность к андрогенам либо гонадотропинсекретирующую опухоль.
Когда первичная причина гиперэстрогенизации определена и устранена, увеличение молочных желез обычно быстро исчезает.
Показания к хирургическому лечению включают серьезные психологические и (или) косметические проблемы, продолжающийся рост желез или подозрение на малигнизацию.
Рак молочной железы
Широко распространенное заболевание. Особую группу риска составляют женщины, у матерей которых рак молочной железы возник до наступления менопаузы; женщины, имеющие родственников 1й степени, заболевших в постменопаузе раком молочной железы; нерожавшие женщины старше 50 лет; женщины, впервые родившие после 30 лет, а также страдавшие хроническим заболеванием молочной железы; женщины, подвергшиеся воздействию ионизирующей радиации и больные ожирением. Повышен риск развития карциномы грудной железы у мужчин при феминизирующих состояниях (синдром Клайнфелтера) и при атрофии яичек в результате вирусного орхита или повреждения.
Рак молочной железы часто мультицентричен (у 13% больных находят микроскопические очаги в другой молочной железе). Размер первичной опухоли устанавливают с помощью пальпации и маммографии. Опухоли размером менее 2 см имеют наиболее благоприятный прогноз. Другой прогностический фактор - уровень эстрогеновых (ER) и прогестероновых (PR) рецепторов, степень позитивности пропорциональна степени дифференциации клеток и реакции опухоли на отмену гормонов.
Большинство новообразований в молочных железах больные обнаруживают либо случайно, либо во время самостоятельного обследования. Рекомендуется ежегодно проводить маммографию у всех женщин старше 50 лет и для групп женщин с высокой степенью риска в возрасте 4049 лет. Заболевание обычно проявляется в яйле плотного контурированного образования в молочной железе.
Значительная часть опухолей имеет доброкачественный характер, но, если опуоль спаяна с кожей или мышцей, имеется отек кожи или втяжение соска, диагноз рака молочной железы весьма вероятен. При обнаружении опухоли производят биопсию и начинают поиск метастатического поражения.
Современные направления врачебной тактики сводятся к цели минимального обезображивания при хирургическом или лучевом лечении и подавлению метастазов с помощью адъювантной системной химиотерапии.
Метастазы в кости сопровождаются болью и переломами, включая компрессию позвонков. Облучение ограниченных зон метастазов и наркотики помогают устранить боль. Гиперкальциемия также характерна для метастазов (см. гл. 155).
|
