Оглавление
Введение. 2
1.Этиология и патогенез. 3
2.ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ.. 3
3.Симптомы и формы ММД.. 3
4.Клиника. 3
5.Диагностика. 3
6.Лечение. 3
Заключение. 3
Список литературы.. 3
Минимальныемозговые дисфункции (ММД) представляют собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений в детском возрасте. По данным отечественных и зарубежным исследований частота встречаемости ММД среди детей дошкольного и школьного возраста достигает 5-20% . История изучения этого состояния крайне запутана, поскольку к ней можно отнести и исследования по «невротическим отклонениям в поведении детей и отставании их в учебе» (С. W. Burr,1921), и работы о роли черепно-мозговых травм в изменении поведения детей (A. Blau, 1937), и исследования по дисфункции развития речи, письма и чтения (S. Orton, 1937).
К 60-м годам XX в. сформировалось несколько основных взглядов на данную проблему, и настоящее заболевание в различных странах и школах стали называть: «минимальная церебральная дисфункция» , «минимальная мозговая дисфункция», «легкое мозговое повреждение», «малый детский церебральный паралич», «легкая детская энцефалопатия», «синдром гиперактивности», «гиперкинетический синдром», «гипердинамический синдром», «синдром дефицита внимания», «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». В связи с известной противоречивостью представлений о сути и границах заболевания в 1960-е годы в США была создана специальная комиссия, которая ограничила рассматриваемое понятие следующим определением.
Определение комиссии (по S. D. Clements [133]) Термин «минимальная дисфункция мозга»- применим к детям с интеллектом средним, около среднего или выше среднего с нарушениями в обучении или в поведении от легких до тяжелых, которые ассоциируются с отклонениями со стороны центральной нервной системы. Эти отклонения могут манифестироваться различными поражениями восприятия, концептуализации (мышления), речи, памяти, контроля внимания, импульсивности или моторики. Эти нарушения могут развиться в результате генетических отклонений, биохимического дисбаланса, перинатальных поражений мозга или других заболеваний или повреждений, возникших в критические для развития и созревания центральной нервной системы годы или вследствие неизвестных причин.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительных колебаниях в выявлении минимальной мозговой дисфункции (ММД) в различных странах, что, возможно, обусловлено в указанной выше разнице в представлениях о сути и границе заболевания, а также в особенностях диагностического подхода. В США ММД страдают от 3 до 20 % школьников, в Великобритании — 1-2 %, в Чехии — 2-12 %, в Австралии — 4-10 %, в Москве — 18,2 % (по двум тестам для учителей и родителей; по одному тесту — 35,4 %) . Известно, что среди детей из семей низкого социо-экономического уровня частота МДМ достигает 20%, при этом у мальчиков рассматриваемое заболевание встречается в 6 раз чаще, чем у девочек. Более того, основные моменты этиологии и звенья патогенеза при ММД в большей степени предполагаются, чем доказаны. В отечественной литературе ММД подробно описывается в работах Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой, В. А. Марченко (1977), Г. Г. Шанько (1978)
Минимальные мозговые дисфункции - понятие, обозначающее легкие расстройства поведения и обучения без выраженных интеллектуальных нарушений, возникающие в силу недостаточности функций центральной нервной системы.
В настоящее время ММД рассматриваются, как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, выражающиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. При ММД наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих такие сложные интегративные функции, как речь, внимание, память, восприятие и другие формы высшей психической деятельности. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, но при этом испытывают значительные трудности в школьном обучении и социальной адаптации. Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов коры больших полушарий мозга, ММД у детей проявляются в виде нарушений двигательного и речевого развития, формирования навыков письма (дисграфия), чтения (дислексия), счета (дискалькулия). По своему происхождению и течению все поражения головного мозга перинатального периода условно можно разделить на гипоксические и шемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода или его утилизации во время беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия), травматические, чаще всего обусловленные травматическим повреждением головки плода в момент родов и смешанные, гипоксически-травматические поражения центральной нервной системы.
В основе развития перинатальных поражений центральной нервной системы лежат многочисленные факторы, влияющие на состояние плода в течение беременности и родов и новорожденного впервые дни его жизни, обуславливающие возможность развития различных заболеваний как на 1 году жизни ребенка, так и в более старшем возрасте.
О патологоанатомической картине ММД говорить трудно. Можно лишь предполагать наличие микроструктурных диффузных изменений головного мозга или избирательного поражения отдельных его структур.
2.
Причина развития
Причины, влияющие на возникновение перинатальных поражений центральной нервной системы:
· Соматические заболевания матери с явлениями хронической интоксикации.
· Острые инфекционные заболевания или обострение хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности.
· Нарушение питания и общая незрелость беременной женщины.
· Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ.
· Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.).
· Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.).
· Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при применении родового пособия.
· Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни.
Антенатальный период:
· внутриутробные инфекции
· обострения хронических заболевании будущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма
· интоксикации
· действие различных видов излучения
· генетическая обусловленность
Имеет большое значение и не вынашивание беременности, когда ребенок рождается недоношенным или биологически незрелым вследствие нарушения внутриутробного развития. Незрелый же ребенок в большинстве случаев еще не готов к процессу родов и при родовых нагрузках получает значительные повреждения.
В то же время есть факторы, которые могут неблагоприятно повлиять на развитие нервной системы плода в любом периоде беременности и даже до нее, влияя на репродуктивные органы и ткани родителей (проникающая радиация, употребление спиртных напитков, тяжелые острые интоксикации).
Интранатальный период:
К интранатальным повреждающим факторам относят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно сказывающиеся на ребенке:
· длительный безводный период
· отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция
· родовой деятельности
· недостаточное раскрытие родовых путей
· стремительные роды
· применение ручных родовспомогательных приемов
· кесарево сечение
· обвитие плода пуповиной
· большая масса тела и размеры плода
Необходимо отметить, что интранатальные повреждения нервной системы в большинстве случаев не касаются непосредственно структур головного мозга, но их последствия в дальнейшем постоянно влияют на деятельность и биологическое созревание развивающегося мозга.
Постнатальный период:
· нейроинфекции
· травмы
Дети с мозговой дисфункцией - это очень полиморфная группа. Их общим свойством является наличие впервые годы жизни так называемых "малых неврологических признаков", которые обычно сочетаются с проявлениями психического дизонтогенеза как в интеллектуальной, так и в эмоционально-волевой сфере, т.е. у детей с легкой мозговой дисфункцией часто имеет место задержка психического развития.
При ММД выделяют следующие симптомы:
· Повышенная умственная утомляемость;
· Отвлекаемость внимания;
· Затруднения в запоминании нового материала;
· Плохая переносимость шума, яркого света, жары и духоты;
· Укачивание в транспорте с появлением головокружения, тошноты и рвоты;
· Возможны головные боли;
Клиническая картина в целом по материалам комиссии определяется рядом симптомов и знаков.
1. Специфические проблемы в учебе.
2. Дефицит внимания.
3. Дефицит в восприятии, осмыслении и/или экспрессии речи.
4. Дефицит памяти.
5. Отклонения в уровне двигательной активности.
6. Дефицит в координации и другие мягкие неврологические знаки.
7. Дефицит восприятия (слухового, зрительного и/или про-приоцепции).
8. Дефицит абстрактного мышления.
9. Эмоциональная лабильность.
10. Импульсивность.
В соответствии с различной сочетаемостью перечисленных клинических явлений выделяют несколько клинических форм ММД.
1. Гиперкинетическая форма (2 %).
2. Гипокинетическая форма (2 %) — медлительные дети.
3. Эволюционные нарушения высших корковых функций:
а) специфическая дислексия,
б) специфическая дискалькулия,
в) специфическая дизорфография,
г) специфическая дисграфия (самая редкая «чистая» форма),
д) специфическая дисфазия.
4. Эволюционная дискинезия (нарушения крупной или мелкой моторики).
5. Субклинический или минимальный церебральный паралич.
6. Специфический дефицит внимания (без гиперактивности).
Все чистые формы составляют менее 15 %.
7. Смешанные формы ММД (85%). В. И. Гузева и М. Я. Шарф описывают 2 основных типа ММД: дизонтогенетический и энцефалопатический.
Изучение анамнеза показывает, что в раннем возрасте у многих детей с ММД обнаруживается синдром гипервозбудимости. Проявления гипервозбудимости возникают чаще в первые месяцы жизни, в 20% случаев они отставлены на более поздние сроки (старше 6-8 месяцев). Как правило, нарастание симптомов ММД приурочено к началу посещения детского сада (в возрасте 3-х лет) или школы (6-7 лет). Подобная закономерность может быть объяснена неспособностью ЦНС справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ребенку в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Увеличение нагрузок на ЦНС в этом возрасте могут приводить к нарушениям поведения в виде упрямства, непослушания, негативизма, а также к невротическим расстройствам, замедлению психоречевого развития.
Кроме того, максимальная выраженность проявлений ММД часто совпадает с критическими периодами психоречевого развития. К первому периоду относят возраст 1-2 года, когда происходит интенсивное развитие корковых речевых зон и активное формирование навыков речи. Второй период приходится на возраст 3- х лет. На этом этапе у ребенка увеличивается запас активно используемых слов, совершенствуется фразовая речь, активно развиваются внимание и память. В это время у многих детей с ММД обнаруживаются задержка развития речи и нарушения артикуляции. Третий критический период относится к возрасту 6-7 лет и совпадает с началом становления навыков письменной речи (письмо, чтение). Для детей с ММД этого возраста характерны формирование школьной дезадаптации и проблемы поведения.
Таким образом, у ряда детей с ММД нарастают нарушения поведения, агрессивность, трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается успеваемость, появляется тяга к употреблению алкоголя и наркотиков. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию ММД.
Клиническая картина ММД крайне изменчива, неоднородна и во многом зависит от возраста ребенка. Наиболее выражена она у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Ряд симптомов проявляется уже в грудном возрасте, если ММД формируется на фоне перинатальной энцефалопатии с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, с быстро компенсирующимся гидроцефально-гипертензионным синдромом, а также на фоне задержки темпа психомоторного развития.
Наиболее полная картина ММД наблюдается в более старшем возрасте, когда уже можно говорить об исходе в этот синдром перинатальной энцефалопатии.
Самыми характерными клиническими признаками ММД являются четкое преобладание функциональных расстройств (изменения в поведении ребенка, трудности обучения в первых классах школы, речевые нарушения, недостаточность моторики, различные виды невротических реакций) над органическими. Нередко ММД проявляется только одним или двумя указанными признаками. Изменения поведения ребенка при ММД сводятся к чрезмерной активности, т. е. к гиперактивности. Причем она не имеет определенной цели, ничем не мотивирована и часто зависит от ситуации (наступает в новой, незнакомой обстановке, при стрессовых воздействиях, в домашней обстановке гиперактивность снижается). Ребенок не может сосредоточиться, фиксировать свое внимание, постоянно отвлекается. С возрастом чрезмерная активность обычно уменьшается и к 12-15 годам, как правило, исчезает. Значительно реже у ребенка при ММД отмечаются снижение активности, стремление к уединению, недостаточная инициативность. Обычно изменения поведения сопровождаются расстройствами сна (трудное засыпание, недостаточность его глубины, уменьшение суточной потребности в сне). Больному также свойственны быстрая смена настроения, эмоциональная лабильность, раздражительность, импульсивность, разрушительные тенденции. В любую минуту у него может возникнуть ярость, злость, агрессивность.
Социальные функции у больного находятся на низком уровне и не соответствуют возрасту. Он предпочитает играть с детьми более младшего возраста, выбирает примитивные игры, отрицательно относится к окружающим. Больные дети трудно поддаются обучению в школе (чтению, письму, счету), но это связано не с задержкой развития или дефектом интеллекта, а с нарушением восприятия, главным образом пространственных взаимоотношений. Некоторые дети вообще не могут читать или писать, плохо различают близкие по написанию буквы, например "п" и "и", "м" и "ш". С возрастом могут проявиться и нарушения абстрактного мышления.
У значительного числа больных ММД выявляются нарушения функции речи, чаще всего задержка ее развития. Такие дети дефектно произносят отдельные звуки, с трудом строят фразу, речь у них медленная или взрывная, эксплозивная. У многих детей, страдающих ММД, отмечается множественная дизэмбриогенетическая стигматизация в виде деформации черепа, лицевого скелета, ушных раковин, высокого неба, гипертелоризма, прогнатизма, неправильного роста зубов и др.
Из неврологических проявлений МЦД наиболее часто встречаются нарушения координации движений. В анамнезе у детей обычно удается установить задержку развития двигательных навыков. Когда ребенок начинает ходить, он постоянно спотыкается, часто падает. Неловкость движений сохраняется и в более старшем возрасте. При ходьбе дети часто пошатываются, задевают окружающие предметы, неустойчивы в позе Ромберга, с трудом меняют движения на прямо противоположные, координаторные пробы, особенно пальце-носовую, выполняют с легкими нарушениями. У них появляются двигательное беспокойство и синкинезии пальцев рук, иногда отдельные мышечные подергивания. Таким детям плохо удаются спортивные игры, они не могут обучиться езде на велосипеде, в беге и прыжках значительно отстают от сверстников. Они испытывают затруднения при выполнении даже мелких движений - при застегивании пуговиц, шнуровании ботинок, шитье, при пользовании ножницами, плохо раскрашивают картинки, не могут провести прямую линию, нарисовать круг или другие геометрические фигуры. В более старшем возрасте они, освоив письмо, пишут, как правило, неразборчиво.
В неврологическом статусе отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика, свидетельствующая об отсутствии очагового поражения. Из глазодвигательных нарушений особенно часто наблюдается сходящееся косоглазие, которое с возрастом обычно сглаживается. Нередко отмечается сглаженность одной из носогубных складок, затруднены боковые движения языка. Могут быть также мышечная гипо- или дистония, асимметрия мышечного тонуса, сухожильная анизорефлексия, отдельные патологические рефлексы. У больных детей чаще, чем у здоровых, наблюдается леворукость, иногда у них вообще невозможно определить доминирующую сторону. Многие больные плохо различают правую и левую части тела.
По данным Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой и В. А. Марченко (1977), более чем у 1/4 детей с ММД отмечаются вегетативные нарушения - повышенная потливость, акроцианоз, стойкий красный дермографизм, лабильный пульс. Особенно выражены эти нарушения в пре- и пубертатном периодах. Часто наблюдаются также различные неврозоподобные состояния - тики, энурез, страхи и т. д. Они возникают обычно без видимой причины, носят довольно стойкий характер и не причиняют особого беспокойства ребенку.
Несмотря на то, что ММД протекает хронически, выраженность ее клинической симптоматики, особенно поведения и неврозоподобных проявлений, на разных этапах обычно бывает различной. Иногда наступает период относительного благополучия, который сменяется обострением. Инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма, эмоциональные перегрузки, как правило, вызывают усиление симптоматики. По мере роста ребенка и развития критического отношения к себе поведение его становится более правильным, улучшается успеваемость в школе, несколько сглаживается двигательный дефект.
5.Диагностика
Диагностика ММД включает в себя клиническое, психологическое, нейрофизиологическое обследования.
Основными критериями, позволяющими поставить диагноз ММД, являются следующие: наличие выраженной гипервозбудимости, малоконтролируемых поведенческих реакций, отсутствие или слабое развитие чувства дистанции, плохая концентрация внимания, задержка развития высших функций мозга (речи, внимания, способности к его концентрации и т.д.), а также наличие одного или нескольких соматических или вегетативных проявлений (аллергодерматоза, энуреза, вегетативно-сосудистой дистонии, нарушений осанки и т.д.). Интеллект у детей с ММД обычно сохранен. Задержка развития обычно происходит из-за плохой концентрации внимания и неусвоения учебного материала; в результате педагогической запущенности.
Наиболее важный возраст для диагностики детей с ММД - 3-6 лет.
Другая классификация диагностического материала:
1) нейрофизиологические методы (электроэнцефалография)
2) ультразвуковая допплерография
3) рентгенологическое (по показаниям рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника для исключения органических заболеваний)
4) нейросонография у детей дошкольного возраста
5) прочие (исследование глазного дна, биохимические и клинические исследования).
Диагностика имеет определенные критерии:
I. Дефицит внимания (4 из 7)
1) часто переспрашивает
2) нуждается в спокойной тихой обстановке, не способен к работе и возможности сконцентрировать внимание
3) легко отвлекается на внешние раздражители
4) путает детал
5) не заканчивает то, что начал делать
6) слушает, но не слышит
7) трудности в концентрации внимания, если не создана ситуация "один на один"
II. Импульсивность (3 из 5)
1) выкрикивает в классе, шумит
2) чрезвычайно возбудим
3) трудно переносит время, когда ждет своей очереди
4) чрезвычайно разговорчив
5) задевает других детей
III. Гиперактивность (3 из 5)
1) карабкается на шкафы, мебель
2) всегда готов идти, чаще бегать, чем ходить
3) суетлив, извивается, корчится
4) если что-нибудь делает, то с шумом
5) должен всегда что-нибудь делать
Другие критерии диагностики:
1. проявление симптомов до 7 лет
2. продолжительность симптоматики до 6 месяцев
Диагноз ММД устанавливается на основании выявления в анамнезе факторов "риска" (по течению беременности и родов, легкой или средней тяжести перинатальной энцефалопатии с задержкой психического, двигательного и речевого развития ребенка на первом году жизни, нарушения поведения, трудности школьного обучения) и подтверждается наличием рассеянной микроорганической симптоматики, прежде всего со стороны двигательной сферы.
Поэтому правильный диагноз можно поставить лишь при динамическом наблюдении за ребенком при обязательном участии детского психиатра, логопеда, педагога.
Выбор необходимых методов лечения детей с ММД определяется характером симптоматологии и ее выраженностью, причем оно должно включать мероприятия как педагогического воздействия, так и медицинские. Для больных детей необходимо создавать спокойную, доброжелательную обстановку. Родителям необходимо объяснять особенности нервной системы ребенка и, что чрезвычайно важно, избегать излишней строгости и требовательности в отношениях с ним. В то же время не следует чрезмерно опекать больного, удовлетворять все его желания.
Окружающие должны стимулировать развитие и совершенствование у него двигательных навыков, добиваться коррекции двигательного и речевого дефекта. Для этой цели можно применять лечебную физкультуру и занятия с логопедом. Важно также, чтобы родители и педагоги достигли взаимопонимания при воспитании ребенка.
Для коррекции нарушений поведения и устранения неврозоподобных реакций требуется седативная терапия. Иногда достаточно назначения микстуры из таких слабых успокоительных средств, как препараты брома, валерианы, пустырника. В выраженных и упорных случаях заболевания целесообразно назначать транквилизаторы ( они в отличие от нейролептиков не обладают выраженным антипсихотическим действием), в частности элениум, седуксен, тазепам, мепробамат, триоксазин, фенибут и др. В отдельных случаях назначают нейролептики - сонапакс (меллерил), френолон. Рекомендуются также общеукрепляющие средства (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин), витамины, глутаминовая кислота.
Дети с тяжелым поведением и личностными изменениями подлежат лечению и наблюдению у психиатра. Сравнительно легких больных должен регулярно наблюдать невропатолог. Под его руководством проводится коррекция имеющихся нарушений, особенно во время адаптации ребенка в детском саду и школе, а также в критические периоды роста. В особых случаях необходимо обеспечить консультацию психиатра, дефектолога, логопеда.
Термин "минимальная церебральная дисфункция" (ММД) в детской неврологии появился относительно недавно. Он получил широкое распространение. Им обозначаются легкие органические изменения центральной нервной системы, на фоне которых наблюдаются различные невротические реакции, нарушения поведения, трудности школьного обучения, речевые расстройства. Эти состояния также обозначаются как "органическая мозговая дисфункция", "минимальная мозговая недостаточность", "легкая детская энцефалопатия", "хронический мозговой синдром", "минимальный церебральный паралич", "минимальное повреждение мозга", "синдром гиперактивности". Проявления данного заболевания могут обратить на себя внимание достаточно поздно - перед школой или даже в первых классах начальной школы. Педагоги яслей-сада или школы сообщают родителям, что их ребенок достаточно сильно отличается от остальных детей и, к сожалению, не в лучшую сторону по своему поведению и успехам в занятиях. Педагоги настаивают, чтобы родители сводили ребенка к врачу (педиатру или невропатологу, а может быть, к психологу или психиатру), с тем чтобы решить вопрос о том, здоров он или нет. Если же ребенок, допустим, психически или неврологически болен, его необходимо настойчиво лечить и, возможно, решить вопрос о целесообразности его обучения по специальной программе, а не в обычной школе.
Таким образом, ММД представляет собой типичное эволюционное заболевание, имеющее в этиологической структуре) не одну причину, а группу причинных факторов, роль которых индивидуальна в каждом конкретном случае. Этот полиморфизм касается и механизмов развития, и клинической манифестации заболевания.
1. Волкова Л.С., Лалаева Р.И., Мастюкова Е.М., Гриншпун Б.М. и др. Логопедия. Москва, 1995.– Т. 1.– 384 с.
2. Глезерман Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. Москва, 1983, 239 с.
3. Журба Л.С., О.В.Тимонина, Т.Н.Строганова, И.Н.Посикера. Клинико–генетические, ультразвуковые и электроэнцефалографические исследования синдрома гипервозбудимости центральной нервной системы у детей раннего возраста. Москва, Министерство Здравоохранения РФ, 2001, 27 с.
4. Заваденко Н.Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. Москва, 2000, 112 с.
5. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., Григорьева Н.В. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии. Психиатрия и психофармакотерапия, 2000, том 2, № 2, с. 59–62
6. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции у детей. M 1997.
7. Захаров А.И., М. Раттер “Помощь трудным детям”
8. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. Москва, 1997, 123 с.
9. Певзнер М.С. “Клиническая характеристика детей с нарушениями темпа психического развития”.
10. Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции у детей. M 1999.
11. Симерницкая Э.Г. Нейропсихологическая методика экспресс–диагностики «Лурия–90». Москва, 1991, 48 с.
12. Филимоненко Ю., Тимофеев В. Руководство к методике исследования интеллекта у детей Д.Векслера.– Санкт–Петербург, 1993.– 57 с.
13. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Москва, 2001, 32 с.
14.Б.Р. Яременко, А.Б. Яременко, Т.Б. Горяинова. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. СПб., 2002.
15. Специальная педагогика / под редакцией Назаровой Н.М.
|
