Гл а в а 7 НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
7.1. Методологические предпосылки теории системной динамической локализации высших психических функций человека.
В общем виде нейропсихология рассматривается как наука, исследующая связь работы мозга и поведения. Большой вклад в решение этой проблемы внес отечественный ученый А.Р.Лурия
(1902-1977), создавший теорию системной динамической локализации высших психических функций человека
. В этой теории получили непротиворечивое объяснение эмпирические факты, накопленные к тому времени, трактовка которых осуществлялась в полярных концепциях узкого локализационизма и эквипотенциальности мозга, что вызвало многочисленные споры среди исследователей.
В своей работе А.Р.Лурия опирался на ряд новых положений, концепций и теорий, разработанных в психологии, физиологии, неврологии в первой половине XX столетия, которые следует рассматривать как методологические предпосылки теории системной динамической локализации высших психических функций (ВПФ) человека и которые имеют непосредственное отношение к проблеме формирования психических функций в онтогенезе.
Большую роль в создании этой теории сыграл ряд идей, получивших развитие в психологии (работы Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева, А.Р.Лурия).
Положение о системной организации ВПФ и динамическом характере изменений этих систем в онтогенезе. Л.С.Выготский сформулировал подход к этим проблемам в своих работах по локализации высших психических функций и хроногенному характеру их формирования.
Предложенный им системный подход к описанию ВПФ означал отказ от «двухэтажной» психологии, согласно которой противопоставляются высшие (нелокализуемые) и низшие, элементарные (локализуемые) функции.
Л.С.Выготский дал определение, указывающее на системный характер ВПФ: «В процессе психического развития ребенка... происходит не только внутреннее переустройство и совершенствование отдельных функций, но и коренным образом изменяются межфункциональные связи и отношения. В результате возникают новые психологические системы, объединяющие в сложном сотрудничестве ряд отдельных элементарных функций. Эти психологические системы, эти единства высшего порядка, заступающие на место гомогенных, единичных, элементарных функций, мы условно называем высшими психическими функциями»1. Эта формулировка носит выраженный системный подход к определению ВПФ, что позволило Л. С. Выготскому сформулировать ряд основных правил развития ВПФ. Он отметил, что в онтогенезе биологическая и социальная (историческая) линии развития функций сложно сплетены.
Во-первых, история развития каждой психической функции не является прямым продолжением и усовершенствованием соответствующей элементарной функции, а предполагает коренное изменение направления развития в совершенно новом плане. Другими словами, каждая ВПФ является специфическим новообразованием.
Во-вторых, ВПФ не надстраиваются над элементарными процессами, как второй этаж, а представляют собой новые психологические системы, состоящие из сложного сплетения элементарных функций, которые при включении в такую систему начинают действовать по новым законам. Таким образом, каждая ВПФ определяется своеобразным сочетанием ряда элементарных функций.
В-третьих, при возникновении патологических процессов в первую очередь страдает связь элементарных и высших психических (натуральных и символических) функций. Это приводит к тому, что элементарные процессы начинают действовать как самостоятельные психологические структуры, что вызывает возвращение к примитивным формам отображения в поведении.
Таким образом, психическое развитие в онтогенезе представляет
собой ряд качественных переходов от одной ступени развития к другой, где каждая предшествующая ступень является основой последующих ступеней, или стадий развития.
Л. С. Выготский рассматривал этапы психического развития с точки
зрения «кризисов», переломных периодов в жизни ребенка (кризис но-ворожденности, одного года, 3, 7, 13 лет), во время которых происходят основные значимые перестройки, открывающие путь качественно новым этапам развития.
Эти идеи позволили сформулировать представление о том, что представляют собой психические функции:
• психические функции следует рассматривать как сложные систе мы, структуры, состоящие из ряда компонентов;
• формирование систем распределено во времени и не носит линей ного характера, т.е. разные системы и компоненты систем начинают формироваться в разное время;. на каждом этапе развития взаимодействие элементов системы носит специфический характер.
Положение об «экстракортикальном» принципе организации мозга человека (закон перехода функции извне вовнутрь, или закон врашивания. по Л.С.Выготскому). Согласно этому закону механизмы работы мозга человека формируются в ходе деятельности ребенка во внешнем мире, связанной с использованием орудий труда, знаков, речи. В своем определении ВПФ, подчеркивая источник их происхождения, Л.С.Выготский пишет: «ВПФ... не возникает как прямое продолжение элементарных процессов, но является социальным способом поведения, примененным к самому себе»1. Овладение различными формами социального поведения приводит к формированию в мозге нервных механизмов или специфических «межфункциональных» отношений, «функциональных органов» (А.Н.Леонтьев), на основе которых строятся высшие формы психической деятельности. П.Я.Гальперин впоследствии сформулировал основные принципы формирования ВПФ в теории поэтапного формирования умственных действий.
Это положение приводит к ряду следствий:
• формирование функций мозга, различных его отделов и психическое развитие тесно взаимосвязаны и диктуются теми формами социального поведения, которые осуществляются ребенком в его совместной деятельности со взрослым человеком;
. созревание мозга - необходимое, но не достаточное условие для психического развития;
. средовые (в том числе социальные) воздействия есть необходимое условие формирования мозговых механизмов, придающее их работе новое качество — качество психического.
Положение о специфике последствий повреждения мозга у ребенка и у взрослого. Согласно этому положению повреждение мозга у ребенка приводит к недоразвитию высших, у взрослого - к нарушению более элементарных уровней психических функций.
В соответствии с тезисом Л.С.Выготского, сформулированным выше, - о разрыве связи между элементарными и высшими психическими функциями при патологических процессах - это положение указывает на невозможность формирования у ребенка высших ступеней ВПФ, перехода на новую стадию их развития. У взрослого уже имеющаяся сформированность структуры ВПФ приводит к нарушению только отдельных ее составляющих. Например, зрительная пространственная агнозия у взрослого не приводит к распаду общих представлений о часах, времени при дефиците возможности узнать с помощью стрелок время на предъявляемом циферблате.
Поскольку связи между различными элементами психологических систем на разных этапах онтогенеза носят качественно различный характер, следствием этого положения является представление о том, что при смене этапов развития происходят нарушения в закономерной смене иерархии связей между элементами в системе и между системами. В физиологии и неврологии системный подход к анализу взаимодействия нейрофизиологических процессов и психических функций берет начало в трудах И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского, ставших фактически основателями системной физиологии. Основные принципы этого подхода - органическое единство психического и физиологического, первичность физиологического по отношению к психическому.
Эти идеи впоследствии получили свое развитие в работах П.К.Анохина, А.Р.Лурия, Н.А.Бернштейна, Н.П.Бехтеревой, О.С.Адрианова и других, которые в качестве одного из важнейших механизмов взаимодействия психического и физиологического рассматривали функциональную систему.
Ряд идей, разработанных в рамках системной физиологии, позволил дать обоснование физиологической (мозговой) основы психических функций.
Теория функциональных систем и системогенеза была создана П.К.Анохиным в 1932-1935 гг.1. В теории было показано, что основным организационным принципом работы организма для решения адаптационных задач является объединение различных его органов в функциональные системы. Системообразующим элементом такого образования выступает достигаемый с помощью этой системы адаптационный результат.
В теории системогенеза П. К. Анохин отвечает на вопрос о том, как и с помощью каких механизмов и процессов многочисленные и различные по сложности компоненты функциональной системы, часто расположенные в организме далеко друг от друга, могут успешно объединяться.
Он рассматривает системогенез как избирательное и ускоренное по темпам развитие в эмбриогенезе разнообразных по качеству и локализации структурных образований, которые, консолидируясь в целое, интегрируют полноценную функциональную систему, обеспечивающую новорожденному выживание.
Системогенез, формирование функциональных систем происходит поэтапно, неравномерно в соответствии со все более усложняющимися формами взаимодействия организма и среды (принцип гетерохронии в формировании и темпах развития различных структурных образований организма, гетерохрония в установлении связей между этими образованиями, являющимися фрагментами функциональной системы).
Благодаря этому функциональная система становится в какой-то степени продуктивной задолго до того, как все ее звенья получат окончательное структурное оформление (принцип фрагментарности органа). Другими словами, происходит созревание нескольких структурных еди-ниц до той степени, когда они готовы объединиться в несовершенную, но тем не менее архитектурно и функционально полноценную функциональную систему (принцип минимального обеспечения функциональной системы).
При этом происходит опережающая закладка и развитие тех органов, которые наиболее важны для решения адаптационных задач (принцип опережающего развития). Например, в эмбриогенезе нервная система закладывается раньше, чем различные органы.
Наиболее активное связывание различных узлов функциональных систем происходит в так называемые критические, сензитивные периоды и соответствует качественным перестройкам поведения и психики. В ходе системогенеза происходят гетерохронные преобразования как внутри отдельных систем, так и между разными системами.
Выделяют две основные формы гетерохронного развития: внутрисистемную и межсистемную.
Внутрисистемная гетерохронность связана с постепенным усложнением конкретной функциональной системы. Первоначально формируются элементы, обеспечивающие более простые уровни работы системы, затем к ним постепенно подключаются новые элементы, что приводит к более эффективному и сложному функционированию системы. Например, у новорожденного ребенка есть готовые системы, обеспечивающие ряд важных, но элементарных процессов — дыхания, сосания, глотания. В то же время у него можно видеть значительное несовершенство двигательных, зрительных, слуховых функций.
Кроме внутрисистемной имеет место и межсистемная гетерохронность, которая связана с неодновременной закладкой и формированием разных функциональных систем. Например, автоматическое схватывание на первых месяцах жизни предмета, вложенного в руку, постепенно усложняется за счет появления зрительного контроля над действием руки: возникает межсистемная, зрительно-моторная координация.
В теории был раскрыт вопрос о том, что должна представлять физиологически функциональная система, каков биологический смысл ее существования и какие механизмы обеспечивают ее формирование.
Вопросы теории функциональной системы и системогенеза рассматриваются также в главе 3.
Теория уровневой, иерархической организации движений Н. Берн-штейнах (продолжающая линию работ английского невролога Х.Джексона, указавшего на наличие иерархии в строении психических функций), в которой была рассмотрена сложная структура системы, обеспечивающей построение движения, опирающейся на работу разных отделов мозга. В теории были разрешены вопросы методологического подхода к анализу психологической и мозговой структуры на примере такой психической функции, как произвольные движения и действия.
Идеи иерархического принципа локализации ВПФ и функциональной многозначности мозговых структур невролога И. Н. Филимонова1, в соответствии с которыми мозговые структуры могут на определенных условиях включаться в выполнение новых функций (одновременная, последовательная локализация и функциональная многозначность каждой мозговой структуры, позволяющая ей включаться в разные функциональные системы).
Идеи И.Н. Филимонова дали толчок к пониманию индивидуальной вариабельности структурно-функциональной организации мозга и возможностях перестройки функциональных систем.
7.2. Основные понятия теории системной динамической локализации в приложении к нейропсихологии детского возраста.
При создании новой теории, базирующейся на перечисленных выше принципах, А. Р. Лурия дал новую трактовку таких понятий нейропсихологии, как симптом, функция, локализация, и ввел ряд новых: нейро-психологический фактор, синдромный анализ, а также разработал концепцию трех функциональных блоков мозга.
А. Р. Лурия использовал разработанное в физиологии понятие функциональной системы и применил его для анализа психических процессов, психических функций. Для этого необходимо было решить вопрос сходства и различия физиологической и психической функциональных систем. Он дал определение высшей психической функции, ориентированное на понятие функциональной системы, учитывающее системный подход к анализу психических функций, выработанный к тому времени в отечественной психологии.
Высшие' психические функции представляют собой «сложные, саморегулирующиеся процессы, социальные по своему происхождению, опосредствованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования»2.
В этом определении А. Р. Лурия придал законченность формулировке, предложенной Л.С.Выготским, указав на основные признаки психических систем: социальный характер их формирования, знаковую опосредствованность, осознанность, произвольность. Подчеркивается социальное происхождение ВПФ и их подчиненность культурно-историческим условиям, в которых они формируются и которыми опосредуются; способ их становления - хроногенный, в процессе социализации, в ходе поэтапного овладения социальными формами поведения; структурная специфика их строения - исходная непроизвольность поведения ребенка, которая по мере формирования ВПФ сменяется произвольными, иерархически более высокими формами регуляции (сначала совместно со взрослым, а затем самостоятельно).
Введение понятия «функциональной системы» вместо «функция» снимает вопрос об узкой локализации психических функций в коре. Если рассматривать психическую функцию как функциональную систему, которая связана с совокупной, совместной работой ряда участков мозга, то не возникает вопроса о локализации функции в одном конкретном участке. Локализация должны быть связана с работой различных участков мозга. И основным становится вопрос о том, какой вклад каждый участок мозга вносит в осуществление целостной психической функции.
В онтогенетическом аспекте этот вопрос можно поставить следующим образом: как и в каком объеме различные отделы мозга выполняют свойственные им функции в разные возрастные периоды. Если исходить из определения А. Р.Лурия, что материальной основой любой психической функции является «весь мозг в целом, но мозг как высоко дифференцированная система, части которой обеспечивают различные стороны единого целого»1, то первостепенное значение приобретает вопрос: какова степень морфофункциональной дифференциации различных отделов в целостной, интегративной работе всего мозга в разные возрастные периоды?
Предложенное А.Р.Лурия решение проблемы локализации позволило определить предмет нейропсихологии как науки, связанной с изучением роли отдельных мозговых структур в поведении человека.
Соответственно в задачи нейропсихологии детского возраста как одного из направлений нейропсихологии входит:
изучение взаимосвязи между формированием психических функ ций и созреванием нервной системы детей различных возрастных групп;
выявление закономерностей нервно-психического развития ре бенка;
изучение нарушений, задержек, отклонений в психическом разви тии или специфики психического развития, которые связаны с заболе ваниями или иными особенностями работы нервной системы.
Возможность нейропсихологического анализа состояния психических функций связана с изучением симптомов, указывающих на изменения в их протекании. Наличие симптомов указывает на какое-то неблагополучие психической функции. Для того чтобы выяснить, с чем связано это неблагополучие, необходим «детальный анализ психологической структуры возникающего нарушения и выявление тех ближайших причин, вследствие которых функциональная система распалась» • Другими словами, требуется тщательная квалификация наблюдаемого симптома.
Под квалификацией симптома подразумевается, во-первых, поиск того, что является характерным, специфическим для него и отличает его от других симптомов нарушения той же функции; во-вторых - поиск того, что является общим в симптомах нарушения разных психических функций; в-третьих - выявление причины, которая лежит в основе этого симптома и которая вызвала его к жизни.
Таким образом, квалификация разных симптомов, наблюдаемых при локальном поражении мозга, позволяет найти их общие свойства, выделить тот фактор, который обеспечивает в разных функциональных системах работу данного участка мозга, и дать заключение о локализации очага поражения.
Применение нейропсихологического фактора как методологического конструкта позволяет сформулировать следующие иерархии построения психической функции: (мозговая структура) > (функция мозговой структуры) = (психический процесс) > (результат психического процесса = нейропсихологический фактор), а также (совокупность совместно работающих мозговых зон = нейрофизиологическая функциональная система) > (совокупность психических процессов = психическая функциональная система).
Выявленный в обследовании симптом указывает на наличие локального поражения, но еще ничего не говорит о его локализации. Для установления локализации необходимо провести квалификацию симптомов, выявить основной нейропсихологический фактор. Эта процедура носит название нейропсихологического синдромного анализа изменений поведения, возникающих при локальных поражениях мозга.
Известно, что один участок мозга может приводить к нарушению ряда психических функций, т. е. он является общим звеном в ряде функциональных систем. Это означает, что при поражении определенного участка мозга мы можем иметь дело с несколькими симптомами нарушения разных психических функций, с симптомокомплексом, или синдромом.
Нейропсихологический синдром - это закономерное сочетание симптомов, возникающее при поражении того или иного участка мозга.
Можно ли использовать понятие «симптом» и процедуру синдромного анализа при анализе состояния психических функций у детей в том же контексте, что и у взрослых?
Современные анатомические, нейрофизиологические и психофизиологические данные, связанные с проблемой возрастного созревания и развития (с обзором этих данных можно познакомиться в главах 3-5 настоящего учебника), позволяют утверждать, что общая морфологическая архитектура функциональных систем, представленная интегратив-ными сочетаниями различных мозговых структур и связей между ними, складывается на ранних этапах онтогенеза. В дальнейшем идет посте-
пенное гетерохронное морфологическое и функциональное созревание мозговых зон, интегрированных в эти системы. В разные возрастные периоды происходят внутри- и межсистемные перестройки, в ходе которых сменяются иерархии, существующие между отдельными компонентами внутри систем и системами.
Эти данные позволяют определить специфику синдромного анализа в онтогенезе.
Во-первых, в клинической нейропсихологии симптом рассматривается как внешнее проявление нарушения работы психической функции, определенного ее звена. Очевидно, что такое использование этого термина не всегда адекватно, если оценивается работа формирующихся, еще не окончательно сформированных психических функций.
Ошибки, которые допускает ребенок при выполнении заданий, могут рассматриваться как симптомы, указывающие на неблагополучие той или иной функции. Но такое неблагополучие может иметь под собой две разные причины: нарушение работы психической функции или ее несформированность.
Итак, следует различать симптомы, связанные с повреждением того или иного участка мозга, и симптомы, связанные с несформированно-стью психической функции.
Это означает, что в первую очередь симптомы должны быть соотнесены не с нарушениями того или иного звена психической функции, а с возрастной продуктивностью ребенка в выполняемом задании. Эта продуктивность должна соответствовать возрастному периоду и может оказаться иной, чем у взрослого человека. Под продуктивностью понимается степень соответствия выполняемых действий и их алгоритма предметному содержанию деятельности.
Для дифференциации симптомов повреждения и несформирован-ности, таким образом, необходимо сопоставить результаты выполнения заданий ребенком с результатами взрослого человека и результатами большинства детей того же возраста. Результаты ребенка при выполнении заданий могут быть более низкими по сравнению с результатами взрослых, но совпадать с результатами других детей в одновоз-растной популяции. Это свидетельствует о том, что степень сформированное™ того или иного звена психических функций у ребенка еще не достигла окончательного уровня, но соответствует возрастному нормативу.
Результаты ребенка при выполнении заданий могут быть более низкими не только по сравнению со взрослыми, но и по сравнению с результатами других детей в одновозрастной популяции. Это может свидетельствовать, с учетом дополнительных данных, о повреждении того или иного звена психических функций у ребенка.
Во-вторых, нейропсихологические синдромы, которые описывают специфику формирования психических функций в разные возрастные периоды, должны отражать интегративную работу всего мозга, каждый отдел которого вносит в нее специфический вклад. Но хроногенность созревания мозговых структур предполагает, что степень вклада отдельных структур в эту интеграцию может быть разной.
Это означает, что в обследовании можно обнаружить несформированность ряда звеньев психических функций (и недостаточную зрелость соответствующих мозговых структур). В этом случае мы имеем дело с многофакторными синдромами, характеризующими морфофункцио-нальную зрелость и психическое развитие и разную локализацию связанных с этим синдромом зон мозга. Факторный состав и локализация таких синдромов будет обусловлена логикой морфофункционального созревания различных зон мозга, специфичной для данного возраста.
Различия в степени зрелости отдельных звеньев в определенные возрастные периоды будут обусловливать варианты сочетаний таких симптомов и соответственно нейропсихологические синдромы.
Такие синдромы отличаются от локальных синдромов, традиционно используемых в нейропсихологии, своей многофакторностью и поэтому не могут рассматриваться в понятиях традиционной локализации. Задачи, связанные с анализом степени зрелости различных зон мозга, в этом случае могут быть решены с помощью понятия распределенной локализации.
С помощью таких синдромов можно оценивать сформированность тех или иных психических функций и зрелость соответствующих структур мозга, понять закономерности формирования психических функций и созревания соответствующих отделов мозга, а также индивидуальные особенности в их формировании в разные возрастные периоды.
Поэтому еще одной особенностью нейропсихологического синдромного анализа, связанного с оценкой развития или отклонений в развитии, является необходимость работы с многофакторными синдромами и распределенной локализацией таких синдромов.
Задачи нейропсихологии детского возраста. Выявление симптомов, связанных с повреждением мозга, и симптомов, связанных с не-сформированностью, определяет не только специфику синдромного анализа в нейропсихологии детского возраста, но и разные задачи, которые могут решаться с его помощью.
Одна из задач связана с выявлением специфики нарушения ВПФ при повреждении той или иной области мозга, т. е. с определением вклада того или иного отдела мозга в протекание психических процессов в разные возрастные периоды. Эта задача решается в рамках клинической нейропсихологии детского возраста.
Другая задача связана с выявлением общих и индивидуальных закономерностей в формировании структурно-функциональной организации мозга и ВПФ ребенка в разные возрастные периоды. Эта задача решается в рамках дифференциальной нейропсихологии детского возраста.
Исходная аксиоматика нейропсихологии детского возраста. Сопоставление анатомических данных (исследования морфогенеза моз га), нейрофизиологических данных (исследование функциогенеза мозговых структур), данных возрастной психологии (анализ психического развития и генез психических функций), рассмотренных в предыдущих главах, подтверждает действие принципов системогенеза и позволяет выдвинуть ряд исходных предположений, касающихся структурно-функционального формирования мозга и формирования психических функций ребенка в онтогенезе.
Общая архитектура функциональных систем складывается к мо менту рождения ребенка или на ранних этапах онтогенеза.
Формирование функций отдельных звеньев функциональных си стем происходит поэтапно (гетерохронно) и характеризуется неравным вкладом каждого из них в совместную работу. Формирующиеся в пер вую очередь звенья функциональной системы берут на себя ведущую роль в обеспечении работы всей системы.
По мере созревания новых звеньев происходит смена иерархии во взаимодействии уже сформировавшихся и формирующихся звеньев системы.
Смена иерархии элементов происходит не только в структуре отдельных психических функций (смена внутрифункциональных связей), но и во взаимодействии разных функций (смена межфункциональных связей).
Это приводит к качественным изменениям в работе каждой системы и отражается в качественно иной работе и результативности отдельных психических функций и в обеспечении комплексных и сложных форм поведения в целом.
На первых этапах формирования ряд элементов (фрагмент функ циональной системы) выполняет общие, сходные функции, т. е. работа ет по генерализованному принципу. В дальнейшем функциональное созревание системы идет по пути все большей специализации отдель ных ее частей.
Такая специализация, т.е. формирование конкретного нейрофи зиологического механизма, становится возможной: а) по достижении определенной морфологической зрелости конкретной мозговой струк туры; б) при наличии средовых воздействий, соответствующих нейро физиологическим возможностям этой структуры; в) во время сензитив- ного периода.
В первую очередь формируются те звенья функциональных сис тем и психических функций, которые опираются на работу подкорко вых мозговых структур и первичных, ядерных зон сенсорных и мотор ной систем, затем проекционных зон сначала правого полушария, по том левого полушария, далее задней ассоциативной области и в завер шение — передней ассоциативной области.
Методологическим следствием рассмотренных предположений становится то, что они позволяют рассматривать проблему локализации психических функций у ребенка с позиций взрослого человека и соотносить симптомы отклонений в работе психических функций с рабо-той (нарушенной или несформированной) тех же участков мозга, что и у взрослого человека.
7.3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте.
Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целесообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, т. е. тех двух сфер, которые ла-терализуются по доминантности в левом и правом полушариях.
Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сферы, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов психической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем.
В работах Э. Г. Симерницкой, ставшей инициатором нейропсихо-логического обследования детей в отечественной нейропсихологии, приводятся результаты исследования речевых и перцептивных функций. В этих работах был установлен принципиальный факт, что у детей, так же как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к качественно различным нарушениям психических функций. Таким образом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей. Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, формирование которых активно идет в детском возрасте.
Полученные Э. Г. Симерницкой результаты позволяют утверждать, что уже в 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается доступным для обследования большинством нейропсихологических методов) отдельные зоны мозга вносят разный вклад в осуществление психических функций.
Особенности исследования речевых функций. На речевые расстройства у детей в значительно большей степени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозгового поражения, острота его возникновения и др.
Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются непосредственно после повреждения мозга или при быстро развивающихся процессах. В «холодном», отдаленном, периоде и при медленном развитии болезни эти нарушения обычно незаметны, и это является одной из основных причин того, что существуют устойчивые представления об отсутствии речевых расстройств в детском возрасте.
С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать при любой латерализации патологического процесса. Например, у де тей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при правосторонних поражениях мозга.
В этом смысле нарушение психических функций оказывается связанным с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онтогенеза одно из полушарий мозга является ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при нарушении работы левого или правого полушария. При нарушениях работы одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симптоматика, и это ставит вопрос о том, с чем она связана, что она отражает.
Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило основой для гипотез, согласно которым в формирующемся мозге одно из полушарий способно приобретать функции, генетически запланированные для другого.
Например, в концепции исходной эквипотенциальности полушарий (Э. Леннеберг, М. Газзанига) предполагается, что на ранних этапах онтогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начинается прогрессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепенно становится доминантным по речевым функциям, а завершается этот процесс к пубертатному возрасту.
Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последовательной латерализации играют обучение и воздействие окружающей среды.
М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формированием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Благодаря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобретает способность тормозить активность правого полушария. Это приводит к подавлению речевых способностей правого полушария и невозможности формирования в нем симметричной речевой энграммы.
Однако в литературе можно найти свидетельства, которые противоречат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обеспечении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мемфис показала, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амплитуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 младенцев из 10) и большую амплитуду в правом полушарии при неречевых звуках - шум, музыкальные аккорды (10 младенцев из 10). Эти данные могут означать, что мозг анатомически и физиологически от рождения подготовлен к переработке речи.
Эти данные противоречат концепции эквипотенциальности и в большей степени соответствуют концепции инвариантной, или запрограммированной, латерализации (М.Кинсборн), согласно которой левопо-лушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается последующим изменениям. По мнению автора этой концепции, специализация левого полушария по речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваи
вает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной способности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функцию и проявляется в большей активации этого полушария при речевой стимуляции.
Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и быстрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет. Э. Г. Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обучение в нормальной школе.
Сторонники концепции эквипотенциальности объясняли это переходом речевых функций в «викариирующие центры» симметричных отделов правого полушария мозга. Со способностью таких «центров» брать на себя функции поврежденных отделов противоположного полушария связывалась возможность восстановления любых функций, нарушающихся в результате очагового поражения мозга.
В то же время специальные тесты показывают, что существует специфика в развитии речи у детей, у которых было удалено левое полушарие в младенчестве (до 5 месяцев). Например, М.Денис и Г.Витакер предлагали таким детям, достигшим возраста 9-10 лет, определить, какое из нижеприведенных предложений правильно с точки зрения смысла и построения: «Мне уплатил деньги мальчик», «Мне уплатила деньги женщине», «Я уплатил деньги мужчиной». Верно определили правильное предложение здоровые дети и ребенок, у которого в младенчестве было удалено правое полушарие.
Таким образом, за относительную сохранность речи у детей с повреждениями левого полушария отвечает, по-видимому, пластичность мозга, возможности которой в ранний период огромны. С возрастом пластичность уменьшается, и дети более старшего возраста после ле-востороней гемисферэктомии, сохраняя способность устной речи, допускают грамматические ошибки, хуже понимают речь.
Это означает, что передача функции в другое полушарие приводит к формированию иной системы, не соответствующей той, которая была предуготована, запрограммирована логикой нормального созревания мозга, более того, эта система может быть неадекватна исходной и по своим возможностям.
Период, во время которого может произойти передача речевых функций из одного полушария в другое, весьма ограничен. По данным разных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет. В более позднем возрасте восстановление является неполным, а в конце периода полового созревания - резко ограниченным.
В то же время, несмотря на различие теоретических концепций, касающихся онтогенеза доминантности полушарий по речи, большинство из них основано на представлении о том, что в детском возрасте правое полушарие играет значительно большую роль в речевых процессах, чем У взрослых. Развивая эти представления и используя методологические принципы теории системной динамической локализации ВПФ, Э. Г. Симерниц-кая выдвинула гипотезу, которая позволяет объяснить эмпирические факты: следует исходить из того, что удельный вес право- и левополу-шарных компонентов речевой деятельности не одинаков на разных ступенях онтогенеза и что в детском возрасте прааополушарные компоненты играют более важную роль, занимают больше места в общей структуре речи, чем у взрослых.
С точки зрения формирования функциональных систем это может означать, что на начальных стадиях онтогенеза в; иерархическом взаимодействии наиболее активно функционирующих звеньев у детей пра-вополушарные звенья выступают ведущими.
Овладение языком приводит к опосредованным речью формам поведения и произвольному уровню организации высших форм психической деятельности. Э. Г. Симерницкая отмечает, что, по данным результатов нейропсихологических исследований, только этот сознательный и произвольный уровень организации речевой деятельности, а не сам факт ее осуществления, обеспечивается структурами доминантного по речи полушария мозга. Формы речевой деятельности, не организованные в систему логических кодов, не столь доступны для сознательной, произвольной регуляции, поэтому протекают при ведущем участии не левого, а правого полушария.
Поскольку недостаточная осознанность и произвольность как раз и являются наиболее характерными особенностями детской речи, естественно предположить, что она в большей степени опирается на структуры правого, а не левого, полушария.
Изучение специфики, отличительных особенностей проявления речевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте, их различий у детей и взрослых - одна из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста.
Специфика исследования перцептивных процессов. В зарубежных исследованиях межполушарная организация перцептивных процессов рассматривается с точки зрения двух основных концепций: концепции материальной специфичности (Б. Милнер) и концепции специфичности механизмов переработки информации в каждом из полушарий, родившейся в результате исследований расщепленного мозга, начатых Р. Сперри и М. Газзанигой.
Согласно первой из них, левое полушарие связано с переработкой вербального материала независимо от модальности его поступления, правое полушарие ориентировано на стимульный материал невербальной (перцептивной) природы.
Вторая концепция связывает левое и правое полушария с разными стратегиями переработки перцептивной информации независимо от вербальной или невербальной его природы. Правое полушарие обеспечивает симультанные пространственные синтезы, левое — последовательные, временные синтезы. Любая информация может требовать первого или второго способа переработки. Соответственно в зависимости от того, какой способ переработки требуется для поступающей информации, доминантным для разных психических функций выступает либо левое, либо правое полушарие.
Отечественная концепция исходит из предположения о специфическом вкладе каждого из полушарий в перцептивные процессы: каждое полушарие вносит свой специфический вклад в осуществление любой психической функции при ведущей, доминантной роли для каждой функции либо левого, либо правого полушария. Данные нейропсихологии согласуются с этим положением, поскольку нарушения перцептивных процессов фиксируются при поражении не только правого, но и левого полушария.
У детей, так же как и у взрослых, перцептивные нарушения в большей степени проявляются при повреждении правого полушария. При этом разные отделы правого полушария играют различную роль в обеспечении перцептивных процессов. При поражениях теменной доли в основном наблюдаются нарушения пространственных представлений, при поражении височной доли - нарушения запоминания невербального материала.
Согласно многим данным, перцептивные процессы у детей при поражениях мозга нарушаются достаточно отчетливо и могут превосходить по выраженности аналогичные нарушения у взрослых.
Особенно отчетливо это проявляется в восприятии «зашумленных» фигур, при определении локализации звука, при кроссмодальном переносе от слуха к зрению. Ранние поражения мозга приводят в последующем к трудностям пространственной ориентации, ошибкам при копировании.
В целом ведущая роль правого полушария в перцептивных процессах отчетливо проявляется уже в дошкольном возрасте. По данным нейрофизиологических исследований, такая специализация обнаруживается и раньше, даже в младенчестве, однако клинических данных (в силу возрастной специфики нейропсихологических методов) по этому поводу нет.
Причины и специфика заболеваний нервной системы в детском возрасте. Поражения нервной системы, с учетом причин, приводящих к разным патологическим состояниям, отклонениям в психическом развитии ребенка, можно сгруппировать следующим образом.
1. Перинатальные поражения нервной системы, обусловленные вредными воздействиями в период беременности, во время родов и в ранний послеродовой период (перинатальный период - с 28-й недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки после рождения). К патогенным факторам можно отнести: заболевания матери (интоксикацию, инфекции, токсикозы и др.); повреждения нервной системы во время родов вследствие акушерских манипуляций; средовые воздействия в виде различных экологических факторов Более раннее время воздействия на нервную систему приводит к более выраженным клиническим проявлениям в будущем, при этом разные вредные влияния могут приводить к сходным последствиям
Наиболее часто в перинатальной патологии встречаются асфиксия (кислородная недостаточность) при рождении и внутричерепные родовые травмы (кровоизлияния в мозг, нарушения мозгового кровообращения).
2. Наследственные заболевания нервной системы, связанные с из менениями генетической информации.
Для наследственных заболеваний характерен прогрессирующий тип развития нарушений, прямое или опосредствованное поражение определенных отделов мозга, периферических отделов нервной системы, мышц. Дегенеративные процессы могут локализоваться в конкретных отделах нервной системы - мозжечке, экстрапирамидной и пирамидной системах. С другой стороны, например, при наследственном нарушении обмена аминокислот (фенилкетонурии), образуются вещества, токсически воздействующие на центральную нервную систему, что, в свою очередь, приводит к нарушению процессов миелинизации.
Инфекционные заболевания нервной системы наиболее часто встречаются в детской неврологии. Инфекционные процессы могут за хватывать различные отделы нервной системы, оболочки, сосуды моз га. К поражениям головного мозга относятся энцефалиты - воспаление вещества мозга, менингиты - воспаление мозговых оболочек.
Черепно-мозговые травмы составляют около половины всех слу чаев травматических повреждений в детском возрасте.
Опухоли головного мозга у детей составляют до 5 % случаев орга нических повреждений центральной нервной системы. У мальчиков новообразования встречаются несколько чаще, чем у девочек.
Эпилепсия — хроническое прогрессирующее наследственно-обу словленное или приобретенное заболевание, сопровождающееся рас стройствами сознания, судорогами, психическими изменениями.
Причины возникновения повреждений центральной нервной системы многообразны, к ним можно, в самом общем виде, отнести биологические (врожденные) и средовые, обусловленные различными внешними воздействиями.
Отрицательное влияние наследственности связано с наследственными заболеваниями, болезнями родителей (наркомания, алкоголизм, токсикомания), неудачным сочетанием генетических кодов родителей и др.
Неблагоприятное влияние на протекание внутриутробного развития оказывают травмы, токсикозы, стрессы, тяжелые соматические заболевания, экологические факторы и т.д.
В постнатальном периоде на возможные отклонения в формировании нервной системы и психическом развитии ребенка оказывают действие те же факторы, но существенную роль начинает играть и такой фактор, как социальная ситуация развития ребенка. Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте является то, что опухоли у детей характеризуются непропорционально большим размером по отношению к объему и массе мозга ребенка по сравнению с размерами таких же опухолей у взрослого. Опухоль может занимать большую территорию, охватывать смежные доли. В связи с этим при проведении нейропсихологического обследования оценку локализации следует соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преимущественной локализации.
7.4. Нарушения психических функций при органических повреждениях мозга.
Общая характеристика нарушений речевой системы. Нарушения речи могут возникать при поражении центральных и периферических исполнительных уровней речевой системы, и их причиной могут быть как органические поражения мозга, так и функциональные нарушения.
Детский невропатолог Л. О. Бадалян выделил следующие группы речевых расстройств у детей в зависимости от причин их возникновения.
1. Речевые нарушения, связанные с поражением нервной системы: дизартрия - нарушение производства звуков речи в результате на рушения иннервации речевой мускулатуры;
алалия - системное недоразвитие речи вследствие поражения корковых речевых зон до начала формирования речи;
афазия — распад отдельных компонентов речевой системы в результате поражения корковых зон.
2. Речевые нарушения, связанные с функциональными изменения ми центральной нервной системы:
заикание - нарушение плавности речи, непроизвольные задержки при произношении и повторение отдельных звуков, слогов;
мутизм - отсутствие речевого общения с окружающими при сохранности функций речевого аппарата.
Речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуля ционного аппарата.
Задержка речевого развития различного генеза (недоношенность, соматическая ослабленность, сенсорная депривация, педагогическая запущенность и т.д.).
Дизартрия.
Это одно из наиболее тяжелых речевых расстройств, связанное с нарушением артикуляции, возникает в результате центрального или периферического паралича речедвигательного аппарата, повреждений мозжечка, стриопаллидарной системы. В целом проявляется как часть сложного комплекса органических нарушений ЦНС, среди которых ведущее место занимает детский церебральный паралич.
В отношении речи эти органические поражения приводят к ограниченной подвижности (парезу) мышц артикуляционного аппарата, т.е. органов человека, участвующих в речевом акте (язык, губы, мягкое нёбо, голосовые связки, диафрагма).
Описываются разные формы дизартрии в зависимости от локализации повреждения мозга.
Общими симптомами дизартрии являются замедленный темп речи, ее неразборчивость, нечеткое произнесение звуков, слов, фраз. Речь теряет выразительность, становится гнусавой, монотонной, голос может быть либо напряженным, хриплым, либо очень тихим, слабым.
Дизартрия может привести к трудности овладения звуковым составом слова, чтения и письма, иногда к общему недоразвитию речи.
Крайняя степень выраженности дизартрии - отсутствие развития устной речи - возникает при параличе артикуляционных мышц и называется анартрия. В этом случае возможны только отдельные голосовые реакции, отдаленно напоминающие звуки речи, а также передача голосом приблизительной ритмической структуры фразы. Голос часто приобретает гнусавый оттенок.
При дизартрии (и даже анартрии), как правило, сохраняется нормальный интеллект.
Алалия.
Возникновение алалии связано с органическими повреждениями речевых областей больших полушарий мозга, часто после родовых травм, заболеваний или травм мозга, перенесенных в постна-тальном периоде до появления речи.
При отсутствии параличей и парезов артикуляционного аппарата, сохранности слуха, умственного развития у ребенка имеет место отсутствие или недоразвитие речевой функции. В тяжелых случаях наблюдается полное отсутствие речи, ребенок не может произнести слово, плохо понимает чужую речь.
При разных формах алалии возможно преимущественное нарушение экспрессивной (моторные алалии) или импрессивной стороны речи (сенсорные алалии).
Для сенсорной алалии более характерны трудности в распознавании звуков речи, для моторной - нарушение «знания» того, как действовать органами артикуляции, выбирать положение языка, губ и т.д., что делает невозможным произнесение звуков.
При алалии ребенок не может овладеть речью, но может выработать невербальные навыки.
Афазия.
Нейропсихологический анализ нарушений слухорече-вой сферы при локальных повреждениях мозга. Результаты нейро-психологических исследований свидетельствуют о высокой специфичности речевых расстройств, возникающих при очаговых поражениях головного мозга в детском возрасте. Обследование детей сразу же после операций на структурах левого полушария показывает, что симптомы нарушения речевых функций по-разному проявляются в зависимости от локализации зоны хирургического вмешательства. Особенностью симптомов речевых нарушений, возникающих у детей непосредственно после операции, является то, что они полностью совпадают с теми расстройствам, которые наблюдаются у взрослых больных при той же локализации мозгового повреждения.
Однако, в отличие от взрослых, речевые расстройства у детей нестойкие и быстро регрессируют. Быстрое спонтанное восстановление речевых функций после операций на левом полушарии наблюдается у детей и младшего, и старшего (до 16 лет) возраста, т.е., казалось бы, после завершения функциональной специализации мозга.
Высокая пластичность мозга приводит к тому, что медленно растущие, доброкачественные опухоли также не дают видимых расстройств. Описываются случаи, когда опухоли занимали практически все левое полушарие, и при этом даже сенсибилизированные нейропсихологи-ческие пробы выполнялись больными безошибочно. Например, у больной 15 лет с опухолью размером 15x14x13 см отмечались лишь замедление темпов речи и единичные забывания названий предметов.
Поэтому зафиксировать отчетливые нарушения речи удается только при быстро развивающихся процессах или сразу после оперативного вмешательства, т. е. в «острый» период заболевания. Только в этом случае можно видеть симптомы, относящиеся к разным формам афазии (амнестической, акустико-мнестической, афферентной, моторной и др.).
В более отдаленном, «холодном», периоде нарушения речи у детей практически не наблюдаются, и их можно выявить только в специализированном нейропсихологическом обследовании.
Наиболее четко недостаточность речевых функций проявлялась при исследовании слухоречевой памяти.
Ниже приведены результаты нейропсихологического обследования речевой и перцептивной сферы детей, проведенного Э. Г. Симерницкой. Эти данные представляют собой итог наиболее полного, комплексного нейропсихологического обследования детей с органическими поражениями мозга. Данные получены при обследовании 130 детей с поражениями левого полушария, 90 детей с поражениями правого полушария и 76 - с поражениями диэнцефальной области. Возраст обследуемых -от 6 до 16 лет.
В исследованиях речевой сферы было показано, что при поражениях левого полушария у детей центральное место в структуре наблюдаемых расстройств занимают нарушения объема слухоречевой памяти. У взрослых основные расстройства относятся к снижению объема памяти и повышенной тормозимости следов интерферирующими воздействиями. То же наблюдается и у детей, но нарушения объема памяти у детей 5-10 лет значительно превосходят другие формы нарушений, а после 10 лет имеют тенденцию к снижению. В отношении второго симптома - тормозимости следов — нет значительных изменений после 10 лет.
При поражениях правого полушария на первое место выдвигается симптом нарушения воспроизведения заданного порядка элементов.
При поражениях диэнцефальной области центральное место занимает симптом патологической тормозимости следов в условиях интерференции Характерной для повреждений левого полушария была невысокая частота афазий (17 % у детей и 67 % у взрослых), хотя говорить о полной сохранности речевой функции нельзя. Речь была полностью сохранна у детей в 12 % случаев, а при поражении височной области левого полушария лишь в 7 % случаев.
Первый по частоте симптом поражения левого полушария - сужение объема воспроизведения - наблюдался у 86 % детей и проявлялся в большей степени при запоминании не связанных по смыслу слов. В 60 % случаев этот симптом наблюдался при поражении левой височной области, в 19 % - при поражении теменной области и в 7 % - лобной области левого полушария.
Второй частотный симптом - нестойкость следов и их повышенная тормозимость в условиях интерференции - отмечался у 45 % детей и не зависел от внутриполушарной локализации.
Менее всего при повреждениях левого полушария страдала способность сохранения порядка воспроизведения (нарушения наблюдались только в 6 % случаев).
Соотношение двух основных симптомов было разным в зависимости от возраста. У детей 5-10 лет самым значительным было нарушение объема воспроизведения. После 10 лет выраженность этого симптома снижается: фактор объема воспроизведения и фактор тормозимо-сти следов интерферирующими воздействиями уравниваются.
Таким образом, нарушения слухоречевой памяти у детей при поражении левого полушария в целом носят такой же характер, как и у взрослых. Это означает, что специализация левого полушария по речи проявляется на ранних этапах онтогенеза, а различия в проявлении речевых расстройств между детьми и взрослыми связаны не с тем, что два полушария эквипотенциальны, а с высокой пластичностью мозга ребенка.
Механизмы работы правого полушария выполняют иную роль в обеспечении мнестических процессов. Если левое полушарие обеспечивает произвольный уровень организации вербально-мнестических процессов, то правое полушарие в большей степени ориентировано на непроизвольное, непреднамеренное запоминание. Это проявляется в том, что у взрослых нарушение работы правого полушария приводит к трудности непроизвольного запечатления следов.
С другой стороны, поскольку поражение левого полушария сопровождается сужением объема и повышенной тормозимостью следов, то нарушения памяти наиболее отчетливо обнаруживаются в отсроченном воспроизведении после пустой или заполненной побочной деятельностью паузы. Для больных с поражением правого полушария более характерен дефицит в непосредственном воспроизведении, а последующее введение интерференции не оказывает тормозящего влияния на воспроизведение.
В целом наиболее часто при поражении правого полушария у взрослых наблюдается трудность сохранения порядка воспроизведения стимулов в заданной последовательности. Данные, полученные при исследовании детей с поражением правого полушария, показали, что специфичные для взрослых нарушения просодики и различение индивидуальных характеристик голосов встречаются редко, в единичных случаях.
Наиболее характерным было нарушение слухоречевой памяти (в 75 % случаев), проявляющееся в невозможности правильного непосредственного запечатления следов. Но если при левополушарных повреждениях наблюдалось сужение объема в непосредственном воспроизведении, то при правополушарных - нарушение порядка стимулов. Запоминание нужного количества слов происходит после одного-двух предъявлений, однако многократные предъявления не приводят к правильному воспроизведению порядка слов.
Другая особенность нарушений слухоречевой памяти при поражении правого полушария у детей состояла в том, что в отсроченном воспроизведении не было потерь элементов ни в условиях гомогенной, ни при гетерогенной интерференции, т. е. отсутствовал эффект тормози-мости следов.
Особенностью поражения диэнцефальных отделов у взрослых являются модально-неспецифические нарушения памяти, которые могут сопровождаться нарушениями сознания в виде потери ориентировки в пространстве и времени, растерянности, спутанности, появлении контаминации, конфабуляций.
Основной симптом нарушений слухоречевой памяти при этом - повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. Больные в состоянии воспроизвести стимулы непосредственно после их предъявления или после пустой паузы, но не могут сделать этого после введения интерференции. Хуже всего они выполняют задания с запоминанием двух серий слов, т. е. в условиях гомогенной интерференции. При этом характерным является облегчающее влияние введения смысловой организации, перевода запоминаемой информации на более высокий уровень организации.
Исследование детей с поражением диэнцефальной области мозга показало, что в целом у детей нарушение слухоречевой памяти проявляется по тому же принципу, что и у взрослых. Наиболее характерным, в отличие от нарушений, возникающих при поражении правого и левого полушарий, для диэнцефальных поражений было наличие ретроактивного торможения.
Основным отличием стало то, что у детей смысловая организация не приводила к улучшению запоминания. Не было различий между воспроизведением структурированного и неструктурированного материала. Контаминации, соскальзывания на побочные ассоциации, инертные стереотипы проявлялись при воспроизведении как смысловых, так и не связанных по смыслу элементов. Иногда последние воспроизводились даже лучше, чем смысловые структуры.
Нарушения перцептивных функций при органических поражениях мозга. Вторая часть исследования, проведенного Э. Г. Симерницкой с теми же детьми, была посвящена изучению нарушений перцептивной сферы, в частности зрительного восприятия.
Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полушария имеют невысокую частоту. Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) при опознании реалистических предметных изображений возникала при поражении затылочной области левого полушария.
Эти нарушения возникали тогда, когда ребенку необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Больные выделяли один и на его основе строили догадки (например, телефон узнавался как часы, настольная лампа - как гриб).
Наиболее отчетливо нарушения зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображений (в 59 % случаев). Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вследствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изображения.
При поражении левого полушария также фиксировались негрубые ошибки в зрительно-конструктивной (выполнение рисунков) деятельности (в 25 % случаев). У детей младшего возраста они вообще не обнаруживались даже при поражении теменной области. После 10-летнего возраста выраженность нарушений рисунка становилась все более высокой, рисунки носили примитивный, упрощенный характер, при рисовании объемных фигур наблюдались пространственные ошибки. При этом сохранялся целостный графический образ, который обычно воспроизводился правильно.
В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении теменной области.
У детей старшего школьного возраста при поражении левого полушария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функций (в 13 % случаев): пространственного праксиса, копирования с переориентацией, определения времени на часах и т.д.
В целом при поражении левого полушария частота нарушений зрительного восприятия была невысокой, они соответствовали тем расстройствам, которые возникали у взрослых и были связаны либо с проективными, либо с координатными представлениями.
Известно, что ранние поражения правого полушария, проявившиеся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функций, для которых правое полушарие является доминантным: зрительно-пространственного восприятия, зрительно-конструктивной и различных других видов перцептивной деятельности.
Нарушения перцептивных процессов у детей при поражении правого полушария проявляются, как правило, избирательно. Они могут возникнуть только в сфере лицевого гнозиса. При поражении правой затылочной области больные не узнают своих родных, в менее тяжелых случаях - жалуются на плохую память на лица.
У детей с поражением правого полушария наблюдается нарушение предметного гнозиса, но эти симптомы отличаются от возникающих при левосторонних поражениях. При поражениях правого полушария ошибки носят обратный характер. Ребенок определяет гриб как настольную лампу, часы как телефон. Это указывает на разную природу возникающих нарушений. При поражении левого полушария игнорируются отдельные элементы изображения - трубки, провода. При поражении правого полушария воспринимаемый объект дополняется «недостающими деталями». Нарушения предметного гнозиса при поражении правого полушария в целом возникают чаще, чем при поражении левого полушария.
Нарушения предметного гнозиса обнаруживались и при восприятии перечеркнутых фигур (Поппельрейтера). Но при поражении левого полушария эти нарушения предметного гнозиса выступали более отчетливо по сравнению с восприятием реально изображенных предметов, а при любых поражениях правого полушария не было различий в восприятии фигур из этих двух тестов. Ошибки при этом также различались по своей структуре. При поражении левого полушария отдельные детали воспринимались правильно, но возникали трудности в соотнесении их с другими признаками (детали не соотносились между собой и поэтому образ достраивался). При поражении правого полушария, наоборот, всплывали побочные, случайные связи, детали, не ориентированные на ведущий признак.
Таким образом, нарушения предметного восприятия при поражении различных полушарий носили качественно разный характер, обусловленный разными механизмами.
Поражения правого полушария проявлялись в феномене «левостороннего невнимания» - игнорировании стимулов, расположенных в левой части поля зрения. Ребенок мог игнорировать все стимулы, находящиеся в левой части поля зрения, в других случаях происходил распад целостного образа из-за игнорирования признаков, расположенных слева. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.
Нарушения цветового восприятия фиксировалось в единичных случаях.
Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).
Нарушения перцептивных процессов при поражении правого полушария проявлялись и в сфере пространственных представлений — в трудности пространственной ориентировки.
В зрительно-конструктивной деятельности при выполнении рисунков наблюдались грубейшие нарушения, не сопоставимые с возникающими при поражениях левого полушария. Так, при рисовании объемных фигур часто происходил сбой не только в пространственных представлениях, но и в зрительных образах в целом. Эти нарушения не компенсировались при копировании, в отличие от левополушарных нарушений.
Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально проявлялось при поражении правой теменной области.
При поражении правого полушария возникают нарушения топологических представлений об объекте, а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.
В нарушении пространственных представлений у детей и взрослых обнаруживаются и некоторые различия. По-видимому, в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий спектр пространственных представлений, чем у взрослых, и это приводит к тому, что при поражении правого полушария у детей страдают и проективные представления, и представления о системе координат. У взрослых они страдают только при поражении левого полушария, а у детей в равной степени возникают при поражении и правого и левого полушарий.
В целом можно говорить о том, что ведущая, доминантная роль правого полушария в перцептивных процессах обнаруживается уже в детском возрасте, и это проявляется в отсутствии особых различий в перцептивных нарушениях у детей младшего и старшего школьного возраста.
При поражении диэнцефальной области на первое место выходят нарушения предметного гнозиса, которые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие схематических фигур, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схематических изображений страдает примерно одинаково).
Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении диэнцефальной области значительно превосходят те же нарушения при поражении левого полушария и практически не отличаются от правополушарных поражений.
Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.
Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при восприятии изображений «живых» объектов (в частности, животных). В целом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Данный факт может свидетельствовать о том, что эти формы восприятия имеют различную мозговую организацию.
Другой важный симптом - нарушение цветового гнозиса. Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объекта. Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Характерным являлось и то,,что ошибки могли носить различный характер как у разных больных, так и у одного больного при многократном предъявлении стимулов.
Нарушение цветового гнозиса обнаруживается в основном при назывании, выбор заданного цвета доступен, при классификации цвето вых объектов встречаются ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу.
В целом выраженность нарушения перцептивных процессов при очаговых поражениях мозга в детском возрасте значительно выше, чем нарушения речевых функций.
При поражениях правого полушария эти нарушения встречаются чаще и выражены более отчетливо, чем при поражениях левого полушария. В тех случаях, когда поражения правого полушария возникают на первом году жизни, они приводят к грубой патологии перцептивных процессов, которая незначительно регрессирует при дальнейшем развитии.
Стойкий и жесткий характер зрительно-пространственных расстройств, наблюдаемых при ранних правополушарных поражениях, свидетельствует о достаточно ограниченных возможностях левого полушария в их компенсации.
Некоторые итоги анализа нарушения психических функций в клинической нейропсихологии детского возраста. Результаты нейро-психологических исследований позволяют сделать вывод о функциональной неравнозначности различных отделов мозга в детском возрасте. Поражение разных отделов мозга ребенка приводит, так же как и у взрослых, к разным по характеру нарушениям психических функций. Эти различия наблюдаются при локализации поражения как в разных полушариях, так и в разных отделах внутри полушария.
Мозговая организация психических процессов не остается одинаковой в ходе онтогенеза. Изменяются характеристики работы механизмов, связанных с определенным участком мозга, меняется характер межполушарных связей между этими механизмами. Симптомы, выявляемые при поражении разных участков мозга у детей, при общем сходстве с теми же симптомами у взрослых имеют различия, по-разному проявляющиеся в каждом возрастном периоде.
Развитие функциональной организации мозга идет по пути расширения межполушарных и внутриполушарных связей. В хорошо развитой системе возбуждение определенного участка мозга приводит к его распространению не только на близлежащие, но и на далеко расположенные участки мозга. Это означает, что тормозящее влияние одного участка при нарушении его работы имеет широкое распространение. У взрослых это проявляется в большом наборе специфических расстройств и в низкой динамике обратного развития дефекта. У детей наблюдается обратная картина - эффект очагового поражения более ограничен, меньше специфических расстройств, больше возможностей для восстановления, поскольку нет тормозящего влияния очага поражения на другие структуры, и поэтому они могут быть вовлечены в работу.
Анализ нарушения психических функций у детей при органических поражениях мозга позволяет ответить на методологические вопросы, связанные с возможностью топической диагностики в детском возрасте. Проявляется ли поражение той или иной зоны мозга у детей в тех же симптомах, что и у взрослых? Можно ли на основе выявленных у детей симптомов проводить синдромный анализ с указанием на возможную локализацию повреждения мозга так же, как у взрослых?
Первый вопрос связан с характером проявления нарушений психических функций при поражениях мозга у детей. На него можно ответить так: хотя наблюдаемые у детей симптомы нарушения психических функций могут проявляться иначе, чем у взрослых, но возникают они при той же локализации мозгового поражения.
Это означает, что общая архитектура нейрофизиологических функциональных систем мозга при нормальном физиологическом созревании складывается уже к моменту рождения ребенка. На первых этапах функциональная система работает по генерализованному типу, а дальнейшее ее развитие идет по пути все большей дифференциации в работе отдельных компонентов системы и смены иерархического взаимодействия между компонентами.
Это определяет специфику нарушений, возникающих при поломке какого-либо звена системы. Несформированность функциональной системы становится причиной отсутствия тех четких локальных симптомов, характерных для взрослого человека, у которого каждое звено системы выполняет конкретную задачу, «поставленную» в ходе формирования системы, и имеет сформировавшиеся связи и сложившуюся систему подчиненности с другими звеньями.
Поэтому у ребенка с локальными поражениями мозга в «холодном» периоде, после быстрой адаптации мозга к новым условиям, либо нет соответствующих симптомов, либо они проявляются в генерализованной, стертой форме, не в полной мере соответствующей тому, что наблюдается у взрослого человека.
На второй вопрос также можно ответить положительно, поскольку было показано, что и у взрослого, и у ребенка сходная симптоматика проявляется при поражении одних и тех же структур мозга.
7.5. Пролонгированные нарушения высших психических функций органического генеза
Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгированные нарушения) и обусловлены органическими поражениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, - одна из задач клинической нейропсихологии детского возраста.
Повреждения мозга в период его созревания нарушают не только психические функции, но и саму динамику развития мозга, изменяя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего повреждения мозга можно обнаружить в последующем в виде различных резидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной системы). Как отмечает Г. Е. Сухарева, в клинической картине резидуаль ных состояний можно выделить синдром дефектного состояния и синдромы задержанного и нарушенного развития. Первый из них отражает прямой ущерб, нанесенный болезнью, и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельности (органическая де-менция), либо в преимущественном необратимом поражении определенной сферы психики. Два других отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задержек психического развития) или олигофрении и психопатии (нарушенного развития).
В классификации В.В.Лебединского аномалий психического развития эти нарушения рассматриваются как поврежденное развитие, задержанное развитие, недоразвитие и дисгармоническое развитие соответственно.
Из всех указанных нарушений только задержанное развитие рассматривается как имеющее временный, обратимый характер.
Минимальная мозговая дисфункция. Для дефиниции отклонений психического развития детей, которые не имеют умственной отсталости, глубоких нарушений сенсорных систем, поражений нервной системы, но при этом отстают в развитии от сверстников, испытывают трудности в обучении, отечественные дефектологи и психологи чаще всего используют термин «задержка психического развития» (ЗПР). Предполагается, что у детей с таким диагнозом имелась потенциальная способность к развитию и обучению, но в силу определенных причин она не была реализована, и это привело к появлению новых проблем в учебе, поведении,здоровье.
Описывая различные варианты ЗПР, исследователи рассматривают целый набор разнообразных причин, их порождающих: от повреждений и функциональной незрелости нервной системы до педагогической запущенности. В этиологии нарушений психического развития отмечаются биологические и средовые факторы: наследственные, экологические, патология беременности и родов, черепно-мозговые травмы и болезни первых лет жизни, недоедание, неблагоприятные социальные и микросоциальные воздействия, педагогическая запущенность, де-привация, двигательные и эмоциональные расстройства и т.д.
Клинические варианты ЗПР рассматриваются, как правило, с точки зрения психоорганического синдрома, так называемого резидуально-органического генеза, что подразумевает в качестве причины ЗПР остаточные проявления органического нарушения работы мозга.
Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при отсутствии видимых органических поражений используется и другой термин — «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот термин получил широкое распространение сначала в зарубежной психологии, где ММД стала основой объяснения причин ряда расстройств, связанных с трудностями обучения и поведения детей. Позже он начал использоваться и в отечественной психологии для объяснения различных расстройств психического развития. В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, считается, что ММД могут отражать поражение различных мозговых зон.
Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э.Де-ноффом в 1959 г. для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с трудностью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собственной активности и поведения в целом. В разных странах существует более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни один из них не описывает полностью все нарушения, имеющиеся у таких детей.
В 1969 г. в Национальном институте неврологических заболеваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информации в ЦНС», в которых были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леей считает, что суть дела лучше всего отражает термин «дисфункция процесса переработки информации в центральной нервной системе», однако термин «ММД» слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.
Проблема выраженности неврологических признаков привела к широкой дискуссии относительно правомерности использования термина «ММД». Если любые изменения в работе мозга рассматривать как результат его повреждения, то нет необходимости использовать термин «ММД». С другой стороны, возможность спонтанной компенсации и исчезновения мягких неврологических признаков предполагает необходимость использования термина «ММД» в отношении тех микронарушений, которые не оказывают фатального воздействия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности перестройки его работы.
Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А М. Хортон. Поражение мозга — это патологическое изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), магнитный резонанс (МР), компьютерная томография (КТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, которая не связана со структурными изменениями, с помощью этих методов трудно. Таким образом, использование понятия дисфункции полезно, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного поражения мозга нет.
Биологические и средовые факторы в психическом развитии. На ход психического развития, его темп, характер могут оказывать влияние биологические факторы, такие как морфофункциональные осо бенности нервной системы, характер созревания отдельных структур мозга или возможные отклонения и нарушения в их созревании.
Наличие морфологической, или функциональной, недостаточности, возникающей вследствие негативных воздействий на мозг ребенка в раннем онтогенезе, может стать фактором риска в возникновении различных нарушений и отклонений в последующем психическом развитии ребенка.
При неявно выраженной органической патологии важную роль в нормальном психическом развитии начинают играть средовые, в частности социальные, факторы, действие которых позволяет нивелировать риск неблагополучного психического развития. К таким факторам относят уровень образования и социальное положение родителей, семейные отношения, эмоциональный комфорт ребенка, стиль воспитания и т. д.
Различное соотношение биологических и социальных факторов формирует разные варианты отклонений в психическом развитии при неблагоприятном исходном фоне.
П. К. Анохин отмечал, что малейший дефект в одном из звеньев функциональной системы при созревании приводит к снижению эффективности ее работы, адаптации. Органическое неблагополучие становится препятствием на пути социально-психологической адаптации ребенка и реализуется, по Л. С. Выготскому, в снижении социальной позиции ребенка в тех сферах его деятельности, которые характерны для разных этапов его возрастного развития.
Отсутствие комфортных условий жизни, специальной коррекцион-ной работы приводит к вторичным нарушениям психического развития, проявляющимся в развитии негативных личностных установок.
На характер психического развития влияет не только то, что происходит изменение нормального функционирования нервной системы ребенка, но и то, что в силу высокой пластичности мозга формируются компенсаторные механизмы. Возникают новые функциональные связи, новообразования, не характерные для нормального развития мозга. Работа измененных функциональных систем может также сказываться на психическом развитии в виде тех или иных отклонений и изменений. Особенно отчетливо такие отклонения проявляются в критические периоды, когда происходит смена одних видов ведущей деятельности на другие. Это позволяет выделить в психическом развитии некоторые специфические изменения, характерные для определенного возраста.
Нарушения в детском и подростковом возрасте описываются в таких классификациях, как МКБ-10 (система Международной классификации всех болезней, 10-я версия, издаваемая Всемирной организацией здравоохранения) и DSM-IV (руководство по статистике и диагностике психических расстройств, разработанное в 1996 г. Американской психиатрической ассоциацией и ориентированное на описание психических расстройств).
Зарубежная клиническая психология в большей степени опирается на DSM-IV, где расстройства детского и подросткового возраста подразделяются на две подгруппы: нарушения поведения и нарушения развития. Нарушения поведения и развития в действительности сильно пересекаются друг с другом, поэтому такое деление до определенной степени условно. Так, к нарушениям развития относятся наряду с другими расстройства научения, детский аутизм, а к расстройствам поведения -нарушения внимания, активности, которые будут рассмотрены ниже.
Общая характеристика неспособности к обучению. Следует отметить, что проблемы в обучении испытывает значительная часть детей, поступающих в школы. В ряде случаев эти проблемы связаны с причинами, не имеющими отношения к тем, которые вызывают нарушение способности к обучению.
Дети могут испытывать трудности обучения: а) в связи с сенсорными недостатками - плохое зрение, слух; б) в связи с общей неспособностью к обучению; в) в связи с неправильным построением учебного процесса - педагогическая запущенность; г) при недостаточной мотивации к учению.
В отдельную группу можно выделить детей, перенесших повреждение мозга в пре- или постнатальный период.
И наконец, еще одну группу составляют дети с нарушением способности к обучению. Такие дети не отстают в умственном развитии, не имеют тех или иных сенсорных дефектов (зрения, слуха), растут в нормальной среде (семья, школа), но испытывают трудности в поведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения и письма.
Г.Крайг разделяет последнюю группу на две основные подгруппы. К первой относятся дети с трудностями овладения навыками чтения, письма, счета и вычислений. В англоязычной литературе для описания таких нарушений используется термин «learning disability». Ко второй группе относятся дети с дефицитом внимания - не способные долго сосредоточиваться на предмете при его изучении. Среди детей этой группы можно выделить тех, для которых характерна гиперактивность: они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что часто ставит их в затруднительное положение. Такое сочетание носит название синдром дефицита внимания и гиперактивность (СДВГ). Дети с дефицитом внимания при наличии или отсутствии гиперактивности, как правило, относятся к неуспевающим, поскольку у них не хватает времени для решения учебных задач.
Дети с неспособностью к обучению испытывают трудности в том, что другим дается легко, они начинают терять веру в свою способность научиться чему-либо. Поскольку в первые годы школьной жизни способность хорошо учиться играет важную роль для ребенка в его самооценке и оценке другими, то у отстающих детей возникают трудности в социальных контактах и соответственно в приобретении социальных навыков.
Неспособность детей к обучению оказалась сложной проблемой для исследователей и привела к появлению многих противоречивых теорий и мнений относительно ее причин. Со временем часть исследователей пришли к выводу, что ряд проблем обучения, в частности нарушения чтения, имеет неврологическую природу, и связали трудности обучения с недоразвитием угловой извилины (girus angular). И хотя представления о связи мозга с научением претерпели множество изменений, это положение, касающееся ответственности теменной области за процессы чтения, сохранилось. Несмотря на это, ряд психологов отвергает связь проблем в обучении с нарушением работы мозга: существуют достаточное количество подтверждений неврологической природы таких нарушений.
По некоторым данным, только 7 % детей с проблемами обучения испытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и только 5 % имеют проблемы с письмом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Считается, что различные виды проблем обучения отражают разные расстройства, которые можно выделить на основе качественных характеристик, этиологии.
В североамериканском руководстве по нейропсихологии приводится статистика людей, страдающих такими проблемами в США, - 3 % в популяции. Другими словами, существует довольно большая группа детей, нуждающихся в нейропсихологической диагностике и специальных условиях обучения в школе.
Дислексия. Дислексия - неспособность к обучению, выражающаяся в чрезмерных трудностях овладения навыками чтения.
Дети могут путать при чтении буквы, схожие по начертанию (р - ь), прочитать слово в обратном порядке (кот как ток). Эти ошибки не относятся к пространственным трудностям в зрительном восприятии, поскольку они без труда складывают разрезные картинки, хорошо ориентируются на местности. Такого рода затруднения представляют собой часто встречающиеся ошибки у большинства начинающих читать детей и быстро проходят, в то время как дети с дислексией задерживаются на ранней стадии формирования чтения.
Дети с дислексией могут позже начать говорить, могут иметь менее развитую, чем у сверстников, речь. Возникают трудности при назывании букв, написанных слов, предметов, цветов, при извлечении из памяти простых слов (они тратят на это больше времени). Имеются трудности в определении на слух двух отдельных слогов в двуслоговом слове. Ребенку трудно установить, с какого звука начинается слово и каким звуком оно заканчивается.
Отсутствие четких представлений о причинах возникновения дислексии привело к ее делению на разные виды. Была выделена первичная, или специфическая, дислексия, которая имеет генетические корни и связана с тонкими дефектами кортикальных функций. Так, С. Мэт-тис рассматривает ее как нетипичное, по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокультурных условий, развитие навыков чтения, которое без специальной работы с ребенком, вероятно, останется устойчивым и обусловливается выраженным дефектом одной из нескольких специфических высших корковых функций.
В противовес этой была выделена органическая дислексия, которая является результатом церебрального повреждения, например при родах или из-за болезни.
М. Раттер выделяет общую отсталость в чтении по неврологическим основаниям и специфическую задержку чтения (дислексию). Под специфической задержкой чтения он понимает такие нарушения, при которых у ребенка обнаруживаются гораздо более слабые навыки чтения (не связанные с социальным положением ребенка), чем можно было бы ожидать, исходя из его возраста и уровня развития.
Общее недоразвитие чтения часто связано с явными неврологическими расстройствами и сопровождается многими другими отклонениями в развитии, такими, как нарушение координации движений, восприятия, продуктивных способностей, речи.
Специфическая задержка чтения сопровождается гораздо более узким кругом сопутствующих расстройств. Это в основном нарушение речи, произношения, правописания, а знания по другим предметам могут соответствовать школьным требованиям.
Специфическая задержка чтения встречается у мальчиков в 3 -4 раза чаще, чем у девочек, а общее недоразвитие чтения у мальчиков и девочек встречается одинаково часто.
Несмотря на то что дети со специфической задержкой чтения умственно более развиты, чем дети с общим недоразвитием чтения, прогноз развития чтения у них значительно хуже.
Существуют гипотезы, пытающиеся объяснить причину возникновения дислексии. В целом современные гипотезы концентрируются вокруг утверждения о том, что созревание мозга у детей с дислексией может быть либо замедленным, либо неправильным.
Есть два противоположных подхода к объяснению дислексии на основе теорий о развитии нервной системы.
В рамках дефицитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например в форме неправильной полушар-ной организации или аномального развития нервных клеток и связей мозга.
В различных моделях задержки нервного развития общим является представление о том, что созревание мозга у детей с дислексией замедленно.
При этом одни авторы считают, что дислексия возникает из-за задержки созревания доминантности полушарий, а другие связывают ее с незрелостью центральных процессов.
С нейропсихологической точки зрения, в случае приобретенного нарушения неспособность к чтению чаще связывают с особым повреж дением, обычно в левой теменно-затылочной области. При детской дислексии, как правило, первичной причиной называют гипоксию, вызывающую диффузное повреждение, которое может сказаться на самых ранних стадиях развития мозга.
При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной работе, специфичной для каждого ребенка и проводящейся в специальных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности и продолжить обучение после школы. Можно вспомнить, что дислексией в детстве страдали Т. Эдисон, Н. Рокфеллер, Х.К.Андерсен.
Дисграфия и дискалькулия. Наряду с неспособностью к овладению навыками чтения у детей могут возникать трудности с письменной речью, письмом, выполнением математических заданий.
Дисграфия рассматривается как неспособность к обучению, выражающаяся в трудностях приобретения навыков письма.
Письменная речь как средство самовыражения является высокоин-тегрированной функцией, включающей речевые, перцептивные и моторные процессы. Нарушения письменной речи предполагают расстройства каких-либо из этих компонентов.
Следует разделять письменную речь и письмо. Письменная речь представляет собой сложный многоуровневый (от мотива до графического отображения) процесс перевода мыслей в письменную форму, письмо - комплексы тонких движений руки, складывающиеся в предметные действия, соответствующие написанию отдельных букв.
Страдание перцептивных компонентов в системе письменной речи приводит к вторичным, системным расстройствам письма.
Если ребенок плохо различает звуки в словах, ему трудно услышать звуковой состав слова, он не может понять, как изменения в звуковом составе меняют смысл слова, и это приводит к ошибкам при письме. Например, ребенок пишет краза вместо гроза, пю вместо пью, пула, йаб-локо.
Буква отличается от других рисунков своей условностью, поэтому она никак не связана со звуками, которые обозначает, и овладение навыком чтения буквы представляет сложный процесс. В случае возникновения трудностей в оптическом звене восприятия дети также вторично будут путать буквы и при написании (например: К, X, Ж; Н, П, И; при письме они могут перевернуть букву Р - сделать из нее Ь, добавить лишние черточки Ц - получить Щ).
Письмо относится к двигательным аспектам письменной речи. Для обозначения нарушений письма обычно употребляют термин «дисграфия».
Дисграфия проявляется в таких симптомах, как неспособность копировать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, правильно держать перо. Некоторые дети могут писать правильно, но чрезвычайно медленно, другим - трудно начать или окончить начатое слово.
Ряд авторов считает основным при дисграфии нарушение тонкой моторики рук.
Дискалькулия - неспособность к обучению, проявляющаяся в трудности овладения арифметическими навыками.
Сторонники наследственной обусловленности дискалькулии считают ее комплексным структурным нарушением математических способностей, связанным с дисфункцией тех частей мозга, которые отвечают за математические способности, без одновременного нарушения общих умственных способностей.
Дискалькулии характеризуются трудностями при вербальном назывании или чтении математических знаков и отношений, при письменных действиях с математическими знаками, при выполнении математических операций с числами, с реальными или нарисованными объектами, в понимании математических понятий, в производстве умственных вычислений.
К наиболее характерным ошибкам при дискалькулии относятся: пространственно-временные трудности, включая переворот знаков, перестановки цифр, выполнение операций в неправильной последовательности, нарушение памяти, включая трудности с запоминанием таблицы умножения, трудности вычитания, сложения.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Дефицит внимания рассматривается как неспособность сосредоточиться на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени. Дефицит внимания может сопровождаться гиперактивностью - чрезмерной активностью со слабым контролем поведения.
Термин «СДВГ» принят в американской литературе, он относится к последствиям легких форм перинатального поражения мозга и связывается с минимальными мозговыми дисфункциями.
По данным исследований, пренатальные и перинатальные повреждения нервной системы обусловливают в будущем 40-60% неврологической патологии у детей и взрослых, а распространенность СДВГ оценивается в 21 %.
Среди причин, вызывающих СДВГ, называют наследственность, органические повреждения мозга, наркотическое отравление плода, асфиксию, недостаточное питание и др.
Как отмечает М. Раттер, при медикаментозном лечении на таких детей не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина - препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что либо у таких детей недостаток стимуляции, либо они не способны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей одинакова. Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вокруг событиям, позволяя ребенку сосредоточиться на стоящей перед ним задаче.
Альтернативной, не медикаментозной формой помощи таким детям является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности отвлекающих факторов, повышения ясности объяснений и четкости постановки задач.
Детский аутизм. Ранний детский аутизм (РДА, синдром Канне-ра) обнаруживается в раннем детстве и проявляется в отсутствии речевого и эмоционального контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, патологической привязанностью к отдельным предметам.
Частота этого нарушения - одно на 1000 детей. В случаях отсутствия полного набора признаков РДА говорят об аутистических особенностях, и частота встречаемости таких расстройств 0,6-1 % общего числа детей школьного возраста.
Выделяют три основные сферы, в которых проявляется дефицитар-ность психического развития детей при РДА: коммуникация, социализация, воображение.
В одних психологических теориях, пытающихся объяснить природу РДА, делается акцент на эмоциональные нарушения, и им приписывается ведущая роль в развитии аутистических проявлений. В других теориях причиной отклонений при аутизме считают нарушение когнитивной сферы.
Биологическая природа аутизма в настоящее время поддерживается большинством специалистов, которые указывают на органическую или генетическую обусловленность аутизма.
В качестве фактов, подтверждающих генетическую природу аутизма, называют: связь аутизма с полом ребенка - в 3 -5 раз чаще он встречается у мальчиков; наследственность - в 50 раз чаще аутизм наблюдается среди родственников, чем в популяции в целом; наличие сочетания аутизма со специфическими генетическими синдромами.
Фактами, указывающими на органическую природу аутизма, считают частую сочетаемость с эпилепсией и умственной отсталостью. В то же время данные, подтверждающие мозговые аномалии при аутизме (анатомические, нейрофизиологические), крайне противоречивы. Большинство исследователей склоняются к позиции, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младенческого периода. У подавляющего числа детей имеются те или иные физиологические нарушения мозга, но ни одно из них не является специфическим для аутизма.
Нейропсихологическое обследование 124 детей в возрасте от 5 до 10 лет с разными вариантами аутистических расстройств, проведенное Н. Г. Манелис, позволило дать предварительную нейропсихологическую характеристику этого расстройства. У детей с аутистическими расстройствами были нарушения зрительного восприятия при сохранности слу-хоречевой памяти, билатеральные ошибки при выполнении проб на прак-сис позы в сочетании с отсутствием нарушений динамического пракси-са, а также нарушения реципрокной координации рук. С возрастом увеличиваются трудности при выполнении двигательных проб в левой руке.
7.6. Индивидуальные различия психического развития ребенка.
Такие симптомы указывают на функциональную недостаточность задних отделов правого полушария, несформированность межполушар-ных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий.
Гетерохронность созревания функциональных систем и их структурных компонентов обусловливается действием биологических и сре-довых условий, которые не могут быть одинаковыми для каждого ребенка любой одновозрастной популяции. Различия конкретных условий развития, опосредуя действие механизма гетерохронии, приводят к проявлению индивидуальных различий в созревании мозга и формировании психических функций.
В целом формирование психических функций (если исходить из состояния мозгового субстрата) можно рассматривать с точки зрения нормального (нормативного), отклоняющегося (отличного от нормативного, но не достигшего патологической формы) и патологического развития (нарушение, прерывание развития). Внутри каждого типа можно выделить различные его варианты, характерные для больших групп детей одного возраста.
Патологическое развитие может обусловливаться органическими повреждениями мозга, нарушениями морфогенеза отдельных мозговых структур (сенсорный дефицит) или мозга в целом (олигофрения), нарушениями в формировании внутримозговых связей, изменениями физиологического функционирования мозговых структур, некомпенсированными минимальными мозговыми дисфункциями (неспособность к обучению, СДВГ, аутизм, психопатии).
Отклоняющееся развитие может быть связано с действием биологических или средовых факторов, не приводящих к повреждениям нервной системы, а также с наличием невыраженных неврологических признаков, являющихся следствием микрофункциональных изменений, возникших в раннем возрасте (например, компенсированные варианты минимальных мозговых дисфункций). Отклонения в развитии могут характеризовать детей группы риска, попадающих в благоприятную социальную ситуацию последующего развития.
Нормальное развитие подразумевает соответствие психического развития ребенка соответствующим возрастным нормативным показателям.
Два последних варианта обеспечивают многообразие индивидуальных вариантов психического развития.
Иррегулярность психического развития. Непатологические отклонения психического развития обусловливаются разными причинами и проявляются в разных формах. Первая из них - это недостаточная сфор-мированность (свойственная определенному возрастному периоду) психических функциональных систем. Вторая форма связана с изменения ми в структуре функциональных систем. Такие изменения могут быть результатом спонтанных или направленных компенсаторных перестроек при формировании функциональных систем, явившихся следствием минимальных мозговых дисфункций или иных нарушений, проявившихся в раннем онтогенезе.
Наличие компенсации должно означать, что в психических функциях нет выраженных отклонений, соотносимых с патологическими, но в то же время они обеспечиваются работой измененных по своей структуре (по сравнению с нормативной для данного возраста) функциональных систем.
Таким образом, непатологические отклонения в психических функциях с позиций системогенеза могут обусловливаться работой недостаточно сформированных функциональных систем или компенсаторно измененных функциональных систем.
Это позволяет относить детей с рассмотренными формами генеза функциональных систем к тому сегменту популяционной шкалы, который расположен между нормой и патологией, и выделить их в отдельную группу. Отклонения в формировании психических функций у детей этой группы в последующем будут обозначаться как иррегулярность психического развития (ИПР).
Смысл, вкладываемый в термин «иррегулярность», означает отклонение от нормы, неподчиненность определенному порядку, неравномерность, возникающую в силу индивидуальных особенностей онтогенеза ребенка.
Выделение детей с такими отклонениями в отдельную группу обусловлено повышенным для них риском перехода в другой сегмент по-пуляционного диапазона, характеризующийся неблагоприятным, патологическим психическим развитием. Однако при благоприятных условиях развития такая опасность может быть снята.
Проблема школьной успеваемости. Отклонения в психическом развитии детей младшего школьного возраста часто соотносят с понятием «школьная неуспеваемость», и это ставит вопрос о возможных причинах такой неуспеваемости и способах ее коррекции.
В литературе часто не разводятся понятия «школьная неуспеваемость» и «неспособность к обучению». Например, среди факторов риска, способных при определенных условиях стать причинами школьной неуспеваемости, называют: недостатки в подготовке ребенка к школе, социально-педагогическую запущенность; длительную и массивную психическую депривацию; соматическую ослабленность ребенка; нарушение формирования отдельных психических функций и познавательных процессов; нарушение формирования школьных навыков (дислексию, Дисграфию, дискалькулию); двигательные нарушения; эмоциональные расстройства.
Действительно, перечисленные факторы можно рассматривать как причину неуспешной учебной деятельности ребенка, но в то же время Ряд из них связан с патологией мозга, и в этом случае ребенок нуждает ся в лечении. Другие факторы, несмотря на негативное воздействие на развитие психики ребенка, к патологии мозга отношения не имеют и обусловливают индивидуальные варианты развития ребенка.
Если отбросить те из них, которые обусловлены неврологическими причинами и приводят к патологии психического развития, то можно выделить факторы риска, характерные и для детей группы ИПР.
Это те факторы (например, соматическая ослабленность), которые могут привести к отставанию в темпах формирования нейрофизиологических функциональных систем, основной базы, на которой развертываются психические процессы («функциональные органы», по А.Н.Леонтьеву), отставанию, обусловленному индивидуальными особенностями биологического созревания организма (биологическими условиями психического развития).
Другие факторы (например, педагогическая запущенность), вызывающие задержку нормального морфогенеза мозговых структур, могут быть связаны с недостатком средовых (в том числе социальных) воздействий (средовые условия психического развития).
Неполноценность каждого из этих условий приводит к недостаточной сформированности функциональных систем, которая может проявляться в сниженной (по отношению к возрастной норме) продуктивности отдельных звеньев функциональной системы, в отсутствии устойчивых связей между отдельными компонентами функциональной системы.
Наличие в онтогенезе ребенка повреждающих факторов по типу ММД с последующей компенсацией может привести к другому варианту формирования психических функций, о котором говорилось выше. Формирование осуществляется специфическим образом, нехарактерным для соответствующего возрастного периода и базирующимся на стихийном либо направленном включении компенсаторных механизмов. Таким образом, может иметь место иная организация психических функций, включение компенсаторных механизмов может привести к отклонениям в их работе (в сравнении с нормативной для этого возраста).
Изменения в нейрофизиологическом базисе приводят к недостаточной сформированности психических функций, которые в рассмотренных случаях не связаны с патологией мозга или психикой ребенка и могут иметь обратимый характер при соответствующей работе с ребенком. Как отмечает Т.В.Ахутина, норма отличается от не нормы возможностью компенсации функциональных слабостей.
Другими словами, о недостаточной сформированности можно говорить в том случае, если психическая функция опирается на работу отдела мозга, который в силу гетерохронии не достиг соответствующего уровня зрелости и не готов в полной мере участвовать в обеспечении психологических новообразований.
В литературе можно встретить данные, что лишь 50 % детей достигают уровня школьной зрелости в шесть лет, к моменту поступления в школу.
Задачи дифференциальной нейропсихологии детского возраста.
Психическое развитие рассмотренных групп детей может определяться в контексте индивидуальных вариантов нормального развития. В этом случае они выступают объектом исследования в новой области нейропсихологии - нейропсихологии индивидуальных различий, или дифференциальной нейропсихологии детского возраста.
Для исследования индивидуальных различий необходимы методы, которые были бы обращены одновременно к биологической и психической составляющим развития. К таким методам относится нейропси-хологический синдромный анализ. Он позволяет связать обнаруживаемый при нейропсихологическом обследовании дефицит в выполнении заданий с работой той или иной мозговой зоны и соотнести его с тем или иным синдромом, характеризующим развитие психических функций ребенка.
Особое значение для понимания механизмов, лежащих в основе формирования психических процессов, в дифференциальной нейропсихологии детского возраста приобретает сравнительный метод анализа данных нейропсихологического обследования. Он предполагает сравнение результатов обследования, полученных у детей разных возрастных групп, а также сравнение результатов обследования ребенка со средними результатами одновозрастной популяции и результатами взрослого человека.
В нейропсихологической диагностике детей с ИПР могут решаться следующие задачи:
. выявление индивидуальных особенностей психического развития детей, обусловленных индивидуальной спецификой их мозговой организации, т. е. получение данных, определяющих специфику развития и позволяющих осуществлять индивидуальный подход к ребенку в процессе обучения;
выявление детей с субклиническими формами отклонений в пси хическом развитии, которые нуждаются в профилактике или специаль ной (неврологической, логопедической и др.) помощи для предотвра щения перехода этих отклонений в клинические формы;
типология непатологических форм отклонений в развитии и поиск основных факторов, лежащих за каждым из вариантов отклонений в развитии психических функций.
Характер взаимодействия биологических и средовых условий в онтогенезе определяет различные варианты индивидуального развития ребенка, изменение баланса в их взаимодействии приводит к отклонениям в психическом развитии ребенка от нормативных позиций в ту или иную сторону, а сам характер этого дисбаланса определяет конкретный вариант отклонения.
Можно предположить, что ведущей причиной сохранения отклонении в развитии психических функций при иррегулярности психическо-° развития является ослабленное действие средовых, в частности социальных, факторов.
Предрасположенность к ненормативному развитию, обусловленная неблагоприятными биологическими и средовыми причинами, может быть элиминирована благополучной социальной ситуацией развития и впоследствии не принять патологических форм. Исследования ясно демонстрируют, что дети в условиях благоприятной социальной ситуации развития, например дети состоятельных родителей, воспитывающиеся в специальных частных школах, успешно преодолевают возможность неблагоприятного пути развития, даже если у них была предрасположенность к этому.
В то же время неблагоприятная социальная ситуация развития может привести к патологии развития психических функций при наличии биологической предрасположенности или к различным видам патологии социального поведения (наркомании, отклоняющемуся поведению и т.д.).
Органической основой этого варианта может быть недостижение уровня полной зрелости соответствующих зон мозга в результате недостаточности специфических средовых (социальных) воздействий во время сензитивного периода их развития.
Характерно, что дети с иррегулярностью психического развития в дошкольном периоде онтогенеза достаточно часто не попадают в поле зрения родителей и воспитателей детских садов в силу минимальности и парциальности изменений в психических функциях.
Переход к освоению нового для ребенка вида деятельности (обучению) создает сенсибилизированные условия для психики. В это время может обнаружиться указанный выше дефицит, затрудняющий последующее полноценное усвоение школьной программы.
Не менее важно, что у детей с ИПР в условиях нагрузок, связанных с адаптацией к учебному процессу, может иметь место и такая форма декомпенсации, как регресс некоторых недостаточно сформированных и закрепленных в индивидуальном опыте психических функций.
Такая декомпенсация обнаруживается и приводит к сбоям в учебной деятельности не только (и не всегда) у детей 6-7 лет, но и в возрасте 9 и 11-12 лет. В это время ребенок сталкивается с резким возрастанием школьных нагрузок, расширяется количество школьных дисциплин, растет темп подачи материала и его объем, возникают проблемы, связанные с адаптацией к индивидуальному стилю педагогов, преподающих разные предметы. К этому присоединяются перестройки в деятельности систем организма, обусловленные половым созреванием. Одновременно существенную нагрузку на психику и центральную нервную систему дает смена ведущей деятельности в сторону приоритета общения, формирования самосознания и т. п.
Все эти факторы могут привести у детей с ИПР к снижению уровня функционирования «слабых» звеньев психических функциональных систем и возникновению трудностей обучения именно на этом возрастном этапе. Следует отметить, что в группу риска при этом могут попасть дети, ранее справлявшиеся с учебной программой Нейропсихологический синдромный анализ несформированно-сти психических функций. В настоящее время выделен ряд нейро-психологических синдромов, связанных с недостаточной сформирован-ностью тех или иных зон мозга и описывающих соответственно разные индивидуальные варианты развития детей.
Э. Г. Симерницкая описала такие синдромы с позиции успеваемости детей в школе. В ее исследовании было выявлено, что у 82 % детей в первом классе, испытывающих трудности с учебой, имеются отклонения от нормативных данных (у успевающих школьников такие отклонения зафиксированы только в 15 % случаев).
Топическая оценка изменений у детей с плохой успеваемостью позволяет выделить различные типы неуспеваемости, обусловленные недостаточной зрелостью разных мозговых структур (лобных, височных, теменных, затылочных, лево- и правополушарных, стволовых, комис-суральных).
В целом же оказалось возможным выделить три основных нейро-психологических профиля, характерных для трудностей обучения.
Первый характерен для дисфункции височно-лобных отделов левого полушария и проявляется в снижении объема слухоречевой памяти, усилении тормозимости и снижении прочности следов, наличии парафазии, ухудшении регуляции и контроля вербально-мнестической дея-ельности.
Второй наблюдается при правосторонней локализации мозговой исфункции и проявляется в снижении объема слуховой и зрительной амяти, в пространственных ошибках и феномене зеркальных движе-ий.
Третий соотносится с билатеральной дисфункцией левого и правого олушарий и проявляется в наличии симптомов, характерных как для евого, так и для правого полушария.
А. В. Семенович, А. А. Цыганок также выделяют три синдрома не-сформированности, которые по-разному проявляются на поведенческом уровне.
Первый синдром несформированности связан с неполной зрелостью лобных структур и проявляется в элементах недостаточности функций программирования, контроля, активации. У таких детей обнаруживается несформированность регуляторного звена собственной речи; по сути, фиксируется этап, когда она еще не достигла уровня, на котором может стать организатором его произвольной деятельности. Это проявляется не в виде дефектов, а как склонность к упрощению программы, отвлекаемости, к стремлению привлекать множество внешних опор для выполнения того или иного задания. Любой, даже минимальный контроль со стороны экспериментатора — удивленный жест или мимика, намек на возможность разбиения целостной программы на части -неизменно приводит к успеху. Синдромный анализ показывает, что все частные функции (речь, память, гнозис, праксис, мышление) при этом интактны.
Второй синдром связан с отсутствием устойчивых морфофункцио-нальных отношений между субкортикальными и кортикальными мозговыми структурами Это, очевидно, приводит к несформированности разных уровней регуляции психики и проявляется в несбалансированности, диссоциации деятельности «верхних» и «нижних» этажей психики, что актуализируется прежде всего в ряде диспропорций: у ребенка хорошо развитая речь, понятийное мышление сочетается с чрезмерными флуктуациями активности, истощаемостью, эмоциональной лабильностью. У таких детей постоянные аффективные срывы, тенденция к неврозоподобным комплексам. Эта разновидность несформированности психической деятельности особенно бурно проявляет себя именно в 7-10 лет, т. е. в тот период, когда начало школьного обучения приводит к значительным перегрузкам обоих уровней. При этом, как и в описанном ранее случае, все когнитивные функции полностью сохранены.
Третий синдром относится к недоразвитию внутри- и межполушар-ных мозговых систем. Это обусловливает, во-первых, несформирован-ность пространственно-временного синтеза, что прежде всего отражается в трудностях, связанных с полноценным освоением математики (из-за незрелости фактически всех форм пространственных и квазипространственных представлений). Это же обстоятельство, а также явное отсутствие устойчивых функциональных связей внутри левого полушария приводит у этих детей к нестабильности звукобуквенного анализа, несформированности межмодальных отношений в устной и письменной речи, нестойкости образа слова как гештальта, отсутствию упорядоченной структуры элементов (звуков или букв). Отсюда многочисленные параграфии, пропуски букв, их перестановки и т. п. При этом сохранны все базисные, первичные параметры письма: фонетико-фо-нематическое, кинестетическое, кинетическое звенья.
Важно, что если счет и письмо на каком-то этапе начинают приближаться к нормальному, в более старших классах, когда эти функции сами должны стать инструментом овладения знаниями, проблемы встают с новой силой.
Эти синдромы авторы соотносят с закономерностью психического онтогенеза, который связан с индивидуальными особенностями систе-могенеза мозга и служит примером одного из возможных путей нормального онтогенеза.
Позже А. В. Семенович с соавторами предложила новый вариант ней-ропсихологической типологии отклонений развития, в которой используются понятия нейропсихологических синдромов несформированности и синдромов дефицитарности. Методологически это обосновывается тем, что говорить о несформированности можно только в том случае, когда делается попытка соотнести синдром с теми мозговыми структурами, морфогенез которых еще не закончен. Если же речь идет об уже созревших мозговых структурах (например, подкорковых образованиях), то следует говорить о дефицитарности, патологии. С этой точки зрения авторы выделяют следующие синдромы несформированности:
функциональная несформированность префронтальных (лобных) отделов мозга;
функциональная несформированность левой височной области;
функциональная несформированность межполушарных взаимо действий транскортикального уровня (мозолистого тела);
4) функциональная несформированность правого полушария. К синдромам дефицитарности относятся:
дефицитарность подкорковых образований (базальных ядер) мозга;
дефицитарность стволовых образований мозга, дисгенетический синдром;
3) атипия психического развития. Нейропсихологические синдромы развития. В исследованиях
Ю. В. Микадзе предпринята попытка описать нейропсихологические синдромы, которые характеризуют не локальную дефицитарность функционирования тех или иных отделов мозга в случае наличия отклонений в формировании психических функций, а их системное взаимодействие, характеризующее:
сравнительное состояние различных отделов мозга и соответству ющую этому состоянию сформированность психических функций ре бенка;
динамику созревания различных отделов мозга и соответствующую ей динамику формирования психических функций.
Нормальный тип развития психических функций в ходе онтогенеза можно характеризовать с помощью понятия позитивный нейропсихо-логический синдром развития.
Этот синдром отражает особенности интегративной работы всего мозга, каждый отдел которого вносит в нее специфический вклад в разные возрастные периоды, и отличается от локальных синдромов, традиционных для нейропсихологии.
Ошибки, выявляемые в нейропсихологическом обследовании, рассматриваются как симптомы, характеризующие состояние психических функций, и в позитивный нейропсихологический синдром развития включаются те из них, которые имеют максимальные позитивные изменения в течение того или иного возрастного периода развития.
Такой синдром представляет собой закономерное сочетание симптомов, обусловленное логикой морфофункционального созревания различных зон мозга. Варианты сочетаний таких симптомов выступают как основа для классификации индивидуальных различий в развитии психических функций.
На основании экспериментальных данных описан позитивный нейропсихологический синдром развития психических функций, который включает в себя ряд симптомов, соотносящихся с работой задних отделов левого, а также передних отделов левого и задних отделов правого полушария. Это означает, что в рассматриваемом возрастном периоде названные зоны мозга претерпевают максимальные темпы созревания. Порядок, в котором они расположены, указывает на то, какие из них созревают наиболее интенсивно.
Разные варианты отклоняющегося типа формирования психических функций могут рассматриваться с точки зрения негативных нейропси-хологических синдромов развития, формирующихся по описанному выше принципу.
В такие синдромы включаются симптомы, отражающие продуктивность работы соответствующих звеньев психических функций и зон мозга, которые максимально отличаются в негативную сторону по степени выраженности от нормативных показателей, свойственных определенному возрасту.
Описаны два вида негативных нейропсихологических синдромов, относящихся к отклоняющемуся типу развития психических функций. Один из них включает в свой состав ряд симптомов снижения слухоре-чевой сферы, соотносящихся с работой задних и передних отделов левого полушария и передних отделов правого полушария. Второй состоит из симптомов снижения зрительно-перцептивной сферы и отражает работу передних отделов правого полушария и задних отделов правого и левого полушария.
Это означает, что разные виды отклонений в развитии психических функций связаны с несформированностью разных мозговых зон и что конкретная форма отклонения характеризуется определенным сочетанием недостаточно сформированных мозговых зон. Эти сочетания определяют индивидуальные варианты отклонений в развитии психических функций.
Очевидно, что отклонения от нормативных для соответствующего возраста показателей могут происходить не только в негативную сторону (минус симптомы). Индивидуальные показатели сформированное™ могут быть лучше нормативных для определенного возраста. В этом случае, вероятно, можно говорить о более высокой, опережающей сформированности функциональных систем. Возможно, что такие варианты развития связаны с рано проявляющимися специфическими способностями ребенка, с одаренностью. И в этом случае можно ставить вопрос о нейропсихологическом подходе к исследованию одаренности.
Наконец, экспериментальные данные свидетельствуют о половых различиях в структурно-функциональной организации мозга и психики детей.
Такие исследователи, как В. Д. Еремеева, Т.П.Хризман, выступают с предложением создать новую науку - нейропедагогику, главной целью которой была бы помощь педагогике в решении ее задач с учетом индивидуальных особенностей функциональной организации мозга у мальчиков и девочек. Они полагают, что у мальчиков и девочек разный мозг, разные пути развития, а следовательно, должны быть разные программы обучения.
|