| СЕЧОГІННІ ЗАСОБИ
При багатьох патологічних станах — хронічній серцевій недостатності, захворюваннях нирок, цирозі печінки тощо-нерідко відбувається затримка води І солей в організмі, що призводить до появи набряків і накопичення рідини в порожнинах тіла, зокрема в черевній (асцит), плевральній. У виникненні набряків провідне значення має збільшення кількості іонів натрію (Na*) в організмі, бо вони с найбільш активними щодо затримки води.
Сечогінні засоби (діуретики) - це лікарські препарати, які сприяють виведенню надлишку іонів Na+
і води з організму, зокрема, зменшені по вмісту рідини в порожнинах тіла. За допомогою сучасних діуретинів легко досягають збільшення сечовиділення (діурез) в 3-4 рази, тобто до 6-8 літрів на добу проти 1,5-2 л у здорових осіб.
Поряд із цим, у зв'язку з виділенням з організму іон і в Ма4" і води, під впливом сечогінних засобів понижується артеріальний тиск, що використовується на практиці для лікування гіпертонічної хвороби. їх включають також у програму лікування гострих інтоксикацій хімічними агентами, бо вони сприяють виведені по отрути з організму. Ці лікарські засоби сосновою форсованого діурезу.
Сечогінні препарати відрізняються за хімічною структурою, механізмом впливу на сечовидільну функцію нирок і на механізми регуляції цього процесу.
Як відомо, функціональною одиницею нирок є нефрон (див. рис.). Він складається Із судинного клубочка і канальцевого апарату, зокрема з проксимальних канальців, петлі Гснле і дистальних канальців. Через стінки судинних клубочків і їх капсулу (капсулу Шумлянського-Боумена) відбувається фільтрація плазми крові. Отриманий фільтрат (первинна сеча) містить у сі компоненти плазми, за винятком високомолекулярних білків. У процесі проходження через канальцевий апарат первинна сеча концентрується за рахунок зворотного всмоктування (реабсорбції) води, електролітів, Інших речовин. Цей процес протікає досить інтенсивно: із 150-170л фільтрату, що утворюється протягом доби, залишається в сечовому міхурі лише 1,5-1,7 л кінцевої сечі, тобто близько 1 %.
Рис. 17. Схема нефрону і локалізація дії діуретиків: 1 - судинний клубочок з капсулою: 2-проксимальний звивистий каналець; 3- низхідна частина петлі Генле; 4 - висхідна частина петлі Генле; 5 - дистальний звивистий канадець; 6- збірна трубка.
Регуляція цієї функції нирок здійснюється нервовою системою, а також гормонам й гіпофіза і кори надниркових залоз. Зокрема, під впливом гіпофізарного антидіуретичного гормону (вазопресину) в збірних трубках нефрону інтенсивно реабсорбується вода. Альдостерон (гормон кори надниркових залоз) стимулює реабсорбцію іонів Na+
і виділення із організму іонів К+
.
Інтенсивність утворення сечі визначається кількістю одночасно функціонуючих судинних клубочків, швидкістю реабсорбції в канальцях, величиною осмотичного тиску крові, вмістом білків у плазмі крові, здатних утримувати воду.
Діуретики викликають сечогінний ефект шляхом активного впливу на ці фактори. Більшість діуретичних засобів пригнічує реабсорбцію електроліті в і води, різних органічних речовин із канальців кров, сприяє затримці виділення гідрокарбонатів.
За здатністю гальмувати реабсорбцію Na1 в ниркових канальцях (отже, і за силою дії) діуретики поділяються на такі групи:
1. Сильні (гальмують реабсорбцію на 10-20 %) — фуросемід, етакринова кислота, осмотичні діуретики (маніт) та ін.
2. Середньої сили дії (гальмують реабсобцію на 5-8 %) - дихлотіазид та ін.
3. Слабкі діуретики (гальмують реабсорбцію не більше 3 %} - спіронолактон, триамтерен.
За швидкістю розвитку та тривалістю дії вони поділяються також на три групи:
І. Екстреної дії (маніт, фуросемід, етакринова кислота);
2. Середньої дії (дихлотіазид, триамтерен);
3. Повільної і довгої дії (спіронолактон).
Препарати, що впливають на функцію епітелію ниркових канальців
До цієї групи сечогінних засобів належать сульфонамідні препарати дихлотіазид, фуросемід), кислота етакринова і похідні птеридину (триамтерен). Сюди належать також калійзберігаючі діуретики, але вони розглядаються окремо у зв'язку з особливостями сечогінної дії.
Дихлотіазид (Dichlothiazidum), як і інші препарати, які мають у своїй структурі сульфонамідну групу, проявляє сечогінну дію завдяки пригніченню реабсорбції іонів Na+
і СL+
, у меншій мірі –К+
і гідрокарбонату (НСО3). Проявляє також гіпотензивний ефект, звичайно, при наявності підвищеного артеріального тиску. При нецукровому діабеті, навпаки, зменшує діурез.
Діуретичний ефект дихлотіазиду розвивається через 1-2 год і продовжується 10-12 год і більше. Тому призначають його по 0,025-0.05 г( 1-2 таблетки) 1-2 рази на добу під час або після їди протягом 3-5-7 днів підряд, потім роблять перерву на 3-4 дні. Дозування і схема лікування цим препаратом встановлюються індивідуально.
Як діуретичний засіб дихлотіазид застосовується при набряках У хворих із хронічною серцевою недостатністю чи захворюваннями нирок (за винятком тяжких прогресуючих форм). Призначають його і хворим на гіпертонічну хворобу (в поєднанні з іншими гіпотензивними середниками), із токсикозами вагітності (нефропатією набряками, еклампсією), цирозами печінки з явищами портальної гіпертензії. Препарат можна використовувати довго, його ефективність при цьому майже не знижується, зберігається ефективність при ацидозі й алкалозі. Оскільки дихлотіазид знижує внутрішньо-очний тиск, його застосовують при лікуванні глаукоми, звичайно, в поєднанні з проти глаукоматозними засобами.
При тривалому використанні дихлотіазиду у хворих можуть розвинутись гіпокаліємія і гілохлоремічний алкалоз, що проявляються слабістю, нудотою, блюванням, діареєю. Гіпокаліємія частіше виникає у хворих на цироз печінки чи нефроз. Попереджується це ускладнення раціоном, багатим калієм (картопля, морква, абрикоси, родзинки, квасоля, пшоно тощо), а також поєднанням дихлотіазиду з калій-зберігаючими діуретиками. Лікування його проводиться шляхом відміни препарату і призначення калійвмісних засобів (калію хлориду, таблеток "Аспаркам", панангіну). Гіпохлоремічний алкалоз виникає на фоні безсольової дієти, а також у зв'язку з блюванням чи тривалим проносом. Усувається він натрію хлоридом.
Дихлотіазид може сприяти загостренню цукрового діабету, бо викликає гіперглікемію, і загостренню латентної подагри, бо гальмує виділення сечової кислоти з організму.
Протипоказане застосування дихлотіазиду при тяжкій недостатності нирок, ураженнях печінки, тяжких формах цукрового діабету, подагри, вперті місяці вагітності.
Фуросемід (Furosemidum) - один із найсильніших діуретичних засобів. Ефективний як при пероральному, так і пареніеральному застосуванні. Випускається в таблетках по 0,04 г і в ампулах по І мл 2 % розчину.
За механізмом дії на сечовидільну функцію нирок, побічними явищами і протипоказаннями до застосування фуросемід подібний до дихлотіазиду, але діє швидше. Після введення у вену діуретичний ефект з'являється вже через 2-3 хв і триває близько 2-3 год, після прийому всередину —через 20-30 хв і утримується протягом 4-8 год. Значний сечогінний ефект фуросеміду. який швидко настає, дає можливість використовувати Його у невідкладних ситуаціях, наприклад, при набряку легень, набряку мозку, для форсованого діурезу при гострих отруєннях хімічними агентами, що виділяються з організму нирками. Препарат ефективний навіть тоді, коли дія інших діуретиків не проявляється. Подібно до дихлотіазиду, фуросемід також знижу є артеріальний тиск.
Як діуретичний засіб фуросемід застосовують при набряках, які розвиваються в результаті захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, при набряку легень і мозку будь-якої етіології. Використовують його також для лікування хворих з артеріальною гіпертонією (в комбінації з антигіпертензивними засобами), Ефективність його зростає на фоні дієти, багатої калієм.
Призначають фуросемід у таблетках усередину під час або після їди. Добову дозу препарату не треба ділити на декілька прийомів, тому що при цьому різко зменшується його ефективність. Найбільший сечогінний ефект фуросемід має вперті 3-5 днів прийому. Після зникнення набряків переходять на переривчасте призначення його - через день або 1-2 рази на тиждень. Фуросемід зберігає свою активність в умовах ацидозу й алкалозу. У випадках невідкладної допомоги фуросемід призначають у м'язи або у вену до 1 мл і більше 2 % розчину повторно.
При застосуванні фуросеміду великих дозах можливий розвиток глухоти, яка може бути необоротною. Небезпечність цього ускладнення зростає при запаленні середнього вуха, одночасному призначенні препарату з іншими ототоксичними засобами (стрептоміцином, гентаміцином та ін.).
Rp.: Dichfothiazidi 0,025
D.t.d.N,20 in tabul
S. Пo 1-2 таблетки 1-2 рази на добу після їди.
Rp.: Sol. Furosemidi l% 2ml
D.t.d.N. 10 in ampю
S. По 1 мл внутрішньовенно 1-2 рази на добу.
Калійзберігаючі діуретини
Для профілактики гіпокадліємії, яка може розвинутись при лікуванні хворих дихлотіазидом чи фуросемідом, ці засоби необхідно призначати в комбінації з калійзберігаючими препаратами – триамтереном, спіронолактоном і ін.
Триамтерен (Trimterenum) -препарат, що сприяє затримці іонів К+
в організмі. Його можна використовувати самостійно, але частіше він призначається в поєднанні з іншими діуретиками для посилення їхньої дії і профілактики гіпокаліємії. Призначають по 1-4 капсули (по 0,05 г) на день в один або два прийоми (зранку і в обід).
В окремих хворих у процесі лікування триамтсреном можуть з'явитись нудота, блювання, головний біль, зниження артеріального тиску, помірна гіперглікемія і гіперурикемія. Можлива гіперкаліємія. У таких випадках дозу триамтерепу треба зменшити і приймати його через день.
Спіронолактон (Spironolactonum) також є калійзберігаючим діуретиком. Випускається в таблетках по 0,025 г для прийому всередину по 1-2 таблетки 2-4 рази на день. При досягненні необхідного ефекту дозу зменшують до 1-2 таблеток на добу.
Цей препарат проявляє діуретичну дію у зв'язку з тим, що є конкурентним антагоністом гормону кори надниркових залоз альдостерону відносно впливу на дистальні сегменти нефрону. Цей гормон, як вже вказувалось, сприяє реабсорбції іонів Ма+
в ниркових канальцях, тим самим гальмує виділення цих іонів із сечею, але підвищує виділення іонів калію. Спіронолактон, як антагоніст альдостерону, навпаки, спричиняє виділення іонів Na+
з організму, але зменшує виділення К+
і сечової кислоти. Застосовують спіронолактон переважно при хронічних набряках, які пов'язані з гіперальдостеронізмом різного походження (хронічна серцева недостатність, цироз печінки та ін.), при гіпертонічній хворобі.
Він необхідний при наявності гіпокаліємії. спричиненої іншими діуретиками. а також при лікуванні серцевими глікозидами. Його діуретична дія помірна і починає проявлятися на 2-5-й день лікування. При гіпертонічній хворобі застосовується, для посилення дії аптигіпертензивних препараті в (по 1 таблетці 3-4 рази на день).
При тривалому прийомі спіронолактону у хворих можуть виникнути нудота, запаморочення, сонливість, атаксія, шкірна висипка. Оскільки цей засіб може викликати гіперкаліємію, то призначати препарати калію підчас лікування спіронолактоном не можна. Він протипоказаний і при гострій нирковій недостатності, нефротичній стадії хронічного нефриту, у випадку азотемії, а також у перші 3 місяці вагітності.
Rp.: Triamtereni 0.05
D.t.d.N.20 in caps.
S. По 1-2 капсули зранку і в обід.
Rp.: Spironolactoni 0,025
D.t.d.N.20 in tabul.
S. По 1-2 таблетки 2-4 рази на день.
Осмотичні діуретичні засоби
До осмотичних діурегиків належать маніт і сечовина. Ці препарати в гіпертонічних розчинах при введенні і у вену в дозах 0,5-1,5 г на 1 кг маси тіла проявляють різку діуретичну і дегідратуючу дію, тому нерідко використовуються в медичній практиці.
Маніт (Mannitum) — це шестиатомний спирт. Для медичного застосування випускається маніт для ін'єкцій (Mannitum pro injectionibus) в герметичо закритих флаконах ємністю 500 мл (по 30 г препарату у флаконі), а також у флаконах по 200, 400 та 500 мл 15 % розчину. Якщо у флаконі препарат міститься у вигляді порошку, розчини готують extempore на стерильній воді для ін'єкцій або ізотонічному розчині глюкози. Вони підлягають підігріванню на водяній бані до 37°С, повинні бути безбарвними, прозорими, без запаху.
Механізм дії маніту полягає втому, що при введенні його гіпертонічних розчинів (10-15-20 %) у вену різко зростає осмотичний тиск плазми і фільтрату в ниркових канальцях. Збільшення осмотичного тиску плазми призводить до переходу тканинної рідини в кров'яне русло (дегідратація), а збільшення осмотичного тиску фільтрату - до різкого зменшення реабсорбції води, іонів Na+
і Сl+
і виділення їх із сечею. Діурез не супроводжується суттєвим впливом на виділення К+
.
Застосовують маніт для зниження внутрішньоочного тиску і зменшення набряку мозку, при набряку легень, при гострих нирковій і нирково-печінковій недостатностях, гострій застійній глаукомі, судомному статусі, гострому отруєнні речовинами, що виділяються з органічну нирками, а також при оперативних втручаннях h штучним кровообігом для профілактики ішемії нирок і гострої ниркової недостатності.
Суттєвим є те, що дегідратуюча дія маніту при набряку мозку проявляється за умови збереження нормальної проникності гема-тоенцефалічного бар"єру (шокові стани, пухлина, абсцес мочку). При пошкодженні цього бар'єру (травми череп а. запалення оболонок або тканини мозку) діуретик для дегідратації застосовувати не можна. Аналогічно маніт ефективний при токсичному набряку легень, який виникає внаслідок безпосереднього пошкодження стінки альвеол при отруєнні бензином, гасом, формаліном та ін. Якщо набряк легень пов'язаний із серцевою недостатністю, з гіпертензивною кризою, використовувати діуретик не можна (збільшення об'єму циркулюючої крові під впливом препарату збільшу є навантаження на серце і погіршує стан хворих).
Препарат неефективний при азотемії у хворих на цироз печінки і наявності асциту.
Маніт протипоказаний й також при порушенні видільної функції нирок й у хворих з тяжкою недостатністю кровообігу. При передозуванні можлива поява ознак зневоднення організму-диспепсичних явищ, галюцинацій тощо.
У медичній практиці використовують також діуретики рослинного походження, зокрема настої з бруньок берези (Gemmae Betulae), листа брусниці (Folium Vitis idaea), лист а му чин ці (Folium Uvae ursi), трави хвоща польового (Herba Equiseti) та ін. Рекомендовані також складні сечогінні збори, наприклад, збір сечогінний № 1, до складу якого входять листя мучниці (3 частини), квіти волошки синьої і коріння солодки (по 1 частині). Одну столову ложку цього збору заварюють склянкою окропу, настоюють 20хв, охолоджують, проціджують. Приймають по 1 столовій ложці 3-4 рази на день.
|
