Реферат: Курс лекций Чепик, Ю. И., Психология больного ребенка: курс лекций/В. И. Дунай, Ю. И. Чепик. Минск: бгу, 2008. 127 с. Психология больного ребенка

Психология больного ребенка

Курс лекций

Чепик, Ю. И., Психология больного ребенка: курс лекций/В.И.Дунай, Ю.И.Чепик. — Минск: БГУ, 2008. — 127 с.

Психология больного ребенка

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время все большую актуальность приобретает психосоматический подход в определении причин возникновения и течения заболеваний у детей. Постоянно возникающие стрессовые и психотравмирующие обстоятельства и требования, предъявляемые социальной, а нередко и семейной средой, ослабляют иммунитет ребенка, способствуют снижению резистентных сил организма, и, как следствие, приводят к возникновению заболеваний. С другой стороны, соматические заболевания, наблюдение за изменениями, происходящими с телом в процессе длительного лечения и пребывания в клинике, ряд болезненных медицинских процедур, меняют личность больного ребенка, детерминируя изменения в психической сфере.

Долгое время специальные исследования психосоматических расстройств в детском возрасте не проводились. Первые обобщающие работы и интерес к этой проблеме у детей в отечественной практике появились в связи с деятельностью таких исследователей, как Белоконь Н.А.,1986; Северный А.А., 1987; Козидубова В.М.,1988; Шварков С.Б., 1991; Ковалев В.В.,1995; Антропов Ю.Ф., 1999; и ряд других. Огромный шаг на пути исследований в этой области был сделан детским психиатром и медицинским психологом Дмитрием Николаевичем Исаевым, благодаря трудам которого поднят на совершенно новый уровень целый пласт проблем, отражающих особенности психики детей при соматических заболеваниях, психосоматических и пограничных нервно-психических расстройствах.

Структура, содержание и материалы данного курса лекций в значительной степени предопределены достижениями ряда исследований в этой области, а также собственным опытом авторов. В пособии отражены основные причины возникновения «болезней адаптации» у детей, а также факторы, влияющие на возникновение и течение заболеваний в детском возрасте. Поднимаются вопросы, посвященные психическим расстройствам, встречающимся при различных врожденных и приобретенных заболеваниях, органических поражениях мозга. Акцентируется внимание на особенностях построения взаимоотношений с детьми, имеющими онкологические заболевания, детьми с тяжелыми ожоговыми травмами. Приводятся модели сопровождения семьи и родителей больного ребенка.

По мнению авторов, специалист, работающий с больными детьми, должен не только реабилитировать, лечить и сопровождать пациента в болезни, но и понимать актуальность психопрофилактических действий, направленных на процессы сохранения здоровья подрастающего поколения. Он сможет сделать это тем лучше и качественнее, чем глубже будет осведомлен о причинах возникновения заболеваний и особенностях психологии детей.

Лекция 1

ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХ БОЛЕЗНЬ.

В центре проблемы психологии больного ребенка находится представление об особом явлении — психофизиологии функциональных состояний сопровождающих болезнь. Это понятие широко используется в медицине, психологии и обозначает физиологические механизмы, определяющие стресс и боль, как сопроводительный компонент болезни, знание которых имеет важное практическое значение.

Стресс рассматривают как особое функциональное состояние, и в то же время, как психофизиологическую реакцию организма на воздействия среды, выходящие за границы адаптивной нормы. Термин «стресс» был введен Гансом Селье в 1929 году. Он обратил внимание на то, что у всех пациентов, страдающих от самых разных заболеваний, возникает ряд общих симптомов (потеря аппетита, мышечная слабость, повышенные артериальное давление и температура, утрата мотивации к достижениям). Поскольку эти симптомы не зависят от природы соматического расстройства, Селье предложил обозначить такое состояние «синдром просто болезни». Одно из последних определений стресса таково: «неспецифическая реакция организма на любое требование извне». В настоящее время термин «стресс» используется для обозначения целого ряда явлений:1) сильное, неблагоприятное, отрицательно влияющее на организм воздействие; 2) сильная неблагоприятная для организма физиологическая или психологическая реакция на действие стрессора; 3) сильные, как благоприятные, так и неблагоприятные для организма реакции разного рода; 4) неспецифические черты (элементы) физиологических и психологических реакций организма при сильных, экстремальных на него воздействиях, вызывающих интенсивные появления адаптационной активности; 5) неспецифические черты (элементы) физиологических и психологических реакций организма, возникающие при любых реакциях организма. Таким образом, в целом стресс представляет собой неспецифический компонент адаптации, играющий мобилизующую роль и обуславливающий привлечение энергетических и пластических ресурсов для адаптационной перестройки организма.

Этапы развития стресса. Любой раздражитель, вызывающий стрессовую реакцию, должен вначале быть воспринят (хотя и не обязательно осознанно) сенсорными рецепторами периферической нервной системы. Восприняв это раздражение, рецепторы посылают импульсы по сенсорным путям периферической нервной системы к мозгу. В ЦНС от главных путей, восходящих к неокортексу, отходят нервные ответвления, направляющиеся в ретикулярную формацию и далее в образования промежуточного мозга. Поэтому воспринимаемые события получают должную оценку в структурах мозга, связанных с обеспечением мотивационно-потребностной сферы человека (гипоталамусе и лимбической системе). В конечном счете все потоки нервной импульсации по восходящим путям поступают в кору больших полушарий, где осуществляется их содержательная, смысловая интерпретация. Результаты этой интерпретации по каналам обратной связи попадают в лимбическую систему. Если раздражитель истолковывается как угроза или вызов, провоцирующий ярко выраженную эмоциональную оценку, возникает стрессогенная реакция. Для многих людей активация эмоций (как отрицательных, так и положительных) является стимулом для стресса. Организм человека справляется со стрессом тремя путями: 1. Стрессоры анализируются в высших отделах коры головного мозга, после чего определенные сигналы поступают к мышцам, ответственным за движения, подготавливая организм к ответу на стрессор. 2. Стрессор оказывает влияние и на вегетативную нервную систему. Учащается пульс, повышается давление, растет уровень эритроцитов и содержание сахара в крови, дыхание становится частым и прерывистым. Тем самым увеличивается количество поступающего к тканям кислорода. 3. Из анализаторных отделов коры сигналы поступают в гипоталамус и надпочечники. Надпочечники регулируют выброс в кровь адреналина, который является общим быстродействующим стимулятором. Гипоталамус передает сигнал гипофизу, а тот — надпочечникам, в результате возрастает синтез гормонов и их выброс в кровь. Гормоны, в основном, осуществляют медленнодействующую защиту организма. Они изменяют водно-солевой баланс крови, повышая давление, стимулируют быстрое переваривание пищи и освобождают энергию; гормоны повышают число лейкоцитов в крови, стимулируя иммунную систему и аллергические реакции.
Наиболее продолжительные соматические реакции на стресс являются результатом активации «эндокринных осей». Этим термином обозначают эндокринные пути, по которым осуществляется реакция на стресс. Существуют три основные «эндокринные оси», которые вовлекаются в стрессовую реакцию человека: адрено-кортикальная, соматотропная и тироидная . Они связаны с активацией коры и мозгового вещества надпочечников и щитовидной железы. Показано, что эти оси могут быть активизированы посредством многочисленных и разнообразных психологических воздействий, включая различные психосоциальные стимулы.

Общий адаптационный синдром. В 1956 г. Селье разработал концепцию «общего адаптационного синдрома» (ОАС). ОАС есть не что иное, как усилие организма приспособиться к изменившимся условиям среды за счет включения специальных защитных механизмов, выработанных в процессе эволюции. ОАС разделяется на три стадии: Первая называется стадией тревоги . Эта стадия связана с мобилизацией защитных механизмов организма. Во время этой стадии эндокринная система отвечает нарастающей активацией всех трех осей. При этом главную роль играет адрено-кортикальная система. Вторая стадия называется стадией сопротивления. Эту стадию отличает максимально высокий уровень сопротивляемости организма к действию вредоносных факторов. Она выражает усилия организма поддержать состояние гомеостаза (равновесия внутренней среды) в изменившихся условиях. Последняя стадия — стадию истощения . Если воздействие стрессора будет продолжаться, то в итоге «энергия адаптации», т.е. адаптивные механизмы, участвующие в поддержании стадии резистентности, исчерпают себя. Тогда организм вступает в финальную стадию — стадию истощения. В некоторых случаях под большой угрозой действительно может оказаться выживание организма.
Виды стресса. Селье считал, что стрессовая реакция представляет собой неспецифический набор психофизиологических изменений, который не зависит от природы фактора, провоцирующего стресс. Позднее, однако, было показано, что общая картина психологических реакций может быть весьма специфична. В ее формирование вносят свой вклад и качественное своеобразие раздражителя, и индивидуальные особенности организма.
В связи с особенностями раздражителя принято выделять, по крайней мере, два варианта стресса: физический (физиологический) и психоэмоциональный (эмоциональный). Стимул, вызывающий стрессовую реакцию, называется стрессором. Раздражитель может стать стрессором в результате его когнитивной интерпретации, т.е. значения, которое человек приписывает данному раздражителю (психоэмоциональный стресс). Например, звук чужих шагов за спиной идущего по улице человека ночью на пустынной улице может оказаться сильным стрессором. Физический стресс возникает в результате воздействия раздражителя через какой-либо сенсорный или метаболический процесс. Например, удушье или слишком сильные физические нагрузки приобретают роль стрессоров, провоцирующих физиологический стресс. Следует подчеркнуть особую роль длительности воздействия неблагоприятного фактора. Так, некоторые раздражители способны вызывать стрессовую реакцию в результате достаточно долгого их воздействия на человека. В случае кратковременного стресса, как правило, актуализируются уже сложившиеся программы реагирования и мобилизации ресурсов.

Наиболее характерная черта ребенка — его эмоциональность. Он очень живо откликается на любые изменения в своем окружении — как негативные, так и позитивные. Эти переживания в большинстве случаев носят положительный характер и имеют очень большое значе­ние в приспособлении ребенка к изменяющейся жизни. Однако при определенных условиях чувства могут играть и отрицательную роль, приводя к невротическим или соматическим расстройствам. Это про­исходит в тех случаях, когда сила эмоции достигает такой степени, что становится причиной развития стресса.

Эмоциональный стресс - это состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситу­аций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (Судаков К. В., 1986).

Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для преодо­ления трудностей, стресс может оказаться причиной серьезных рас­стройств. Механизм эмоционального стресса складывается из про­должительного последействия, при неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормали­зации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабева­ет. Более того, оно постоянно активизирует центральные образова­ния вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятель­ность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании забо­левания.

Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны. Их частота нарастает по мере развития научно-техничес­кого прогресса, ускорения темпа жизни, информационных перегрузок, увеличивающейся урбанизации, экологического неблагополучия. Устойчивость к эмоциональным стрессам различна у разных людей. Одни — более предрасположены, другие — весьма ус­тойчивы. Однако развитие у ребенка вследствие этих расстройств, кли­нически выраженных нервных или соматических заболеваний зависит от ряда условий. Такими условиями следует считать психические и био­логические особенности индивида, социальное окружение и характе­ристики событий, вызывающих серьезные эмоциональные реакции (стрессоров).

Известно, что многократно перенесенные в прошлом трудные си­туации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на последствиях эмоционального стресса (Hinkle L., 1977). При этом, как оказалось, имеют значение частота и тяжесть переживаемых событий. Т. Н. Holmes и R. H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий. Была состав­лена шкала оценки жизненных событий, проранжированных по их важности для личности. Для психического и соматического здоровья опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близ­ких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как это тоже снижает возможности приспо­собления. В течение года человек переживает в среднем около 150 за­метных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность заболевания составляет 80 %. Если число та­ких событий колеблется в пределах от 150 до 300, то риск заболева­ний — 50 %. Эта теория не учитывает, что человек в мире не один, что другие люди могут оказать ему помощь, облегчить приспособление к ситуации. Наряду с предшествующим жизненным опытом, существенное значение имеют и актуальные житейские об­стоятельства. При несоразмерности личностных реакций на изменяющийся мир возникает опасность для здоровья.

Из различий взаимо­отношений личности и ее окружения вытекают несоответствия, при­водящие к стрессу (French R. D., 1974; Harris R., 1978). Такой подход предполагает комплексное рассмотрение человека и окружающей его среды. По мнению G. Engel, A. H. Schmale (1967), развитию заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда окружение воспринимается менее безопасным, не доставляю­щим удовольствия, а человек чувствует себя покинутым. В то же вре­мя если индивида окружает такая социальная среда, которая разделяет его оценки и мнения, и в ней он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность болезнетворного действия эмоционального стресса уменьшается (CaplanL, 1974).

Привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в ка­честве цементирующего механизма, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формиро­вание этого социального механизма основано на врожденных образ­цах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходимых жиз­ненных социальных качеств.

Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает наличие стресса. В то же время вос­приимчивость к некоторым агрессорам у детей может быть раз­личной. Новые впечатления для одних непереносимы, а другим необходимы. Для развития заболевания имеет значение также и содержа­ние стрессора. Как уже отмечено, далеко не все из детей, кто подвергается стрессовым воздействиям, заболевают. Это объясняется устойчивостью некоторых психологических особенностей развивающейся личности ребенка. В тоже время часть детей обладает повышенной чувствительностью к стрессам.

Стресс не развивается по закону «все или ничего», а имеет различ­ные уровни проявления. Он протекает как компенсаторный процесс во взаимоотношениях с внешним миром, как соматическая регуляция. При постоянном повышении активности функциональных систем может происходить их «износ», амортизация (по Levi L., 1974). Стрессогенность события определяется его восприятием индиви­дом. При оценке переживаемых трудностей по степени реадаптации или по уровню дистресса оказалось, что субъективное и объективное значения событий для взрослого и ребенка различны.

Для детей младшего возраста наиболее существенным переживани­ем может стать даже временный отрыв от родителей. Более старшие дети тяжело переживают свою неспособность удовлетворить родитель­ские чаяния о высокой успеваемости или примерном поведении. У под­ростка развитие стресса нередко связывается с неприятием или отвер­жением со стороны той группы сверстников, к которой он хочет при­надлежать.

Основа развития заболевания при длительном стрессе - продолжительное влияние гормонов, участвующих в формировании стресс - реакции и вызывающих нарушения в обмене липидов, углеводов, электролитов (Селье Г., 1956; Горизонтов П. Д., 1981). Кратковременное острое воздействие стресса приводит к повыше­нию адаптивных способностей. Однако подготовленная реакция «бит­ва — бегство» не осуществляется, что оказывает отрицательное влия­ние.

Под реакциями дезадаптации следует понимать относительно кратковременные психогенные расстройства, возникающие при столкнове­нии ребенка с трудными или непреодолимыми обстоятельствами и нарушающие нормальное приспособление к условиям существования. Как отмечает Г. Е. Сухарева (1959), «не всякая реакция на психическую травму может быть отнесена к группе психогенных реакций, а лишь патологическая реакция, т. е. такая, которая достигает большей силы, что делает данного субъекта неприспособленным на более или менее длительный срок». В более легких случаях они представлены состоя­ниями, переходящими от здоровья к болезни (предболезнь), а в более тяжелых - болезненными состояниями с преимущественно психичес­кими, психомоторными или психосоматическими расстройствами, либо их сочетаниями в структуре неврозов, аномальных развитии лич­ности или психопатий (Ушаков Г. К., 1978).

Важность предупреждения реакций дезадаптации у детей подтверждается их частотой. Так, неврозы и невротические формы реактивных состояний составляют 23,3% от общего числа нервнопсихичес­ких заболеваний детей и подростков, причем 71,8% из них приходится на младший школьный возраст (Колегова В. А., 1973).

Возникновению реакций дезадаптации у детей способствуют или препят­ствуют особенности темперамента ребенка, характера условий формирования личности и история сознательных отношений с людьми.

В. В. Ковалев (1979) выделяет среди психотравмирующих факторов:

1) шоковые психические травмы, которые отличаются большой силой и угрожают, как правило, жизни или благополучию;

2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия, но психоло­гически очень значимые (утрата или болезнь одного из родителей, ссора со сверстниками и т. д.);

3) хронически действующие психотравмирующие ситуации, затрагивающие основные ценностные ориентации ребенка (семейные конфликты, противоречивое или деспотическое воспитание, неуспеваемость и т. д.);

4) факторы эмоциональной депривации составляют группу воздействий, складывающихся из недо­статков ухода, заботы, ласки, т. е. таких факторов, которые препятству­ют формированию у ребенка привязанности или нарушают ее разви­тие (разлука с матерью, неспособность матери из-за болезни создать эмоциональную теплую атмосферу и т. д.).

В раннем возрасте наиболее подвержены действию психотравмы дети пассивные, замкнутые, инертные, чрезмерно реактивные или аффективные, незрелые и имеющие те или иные отклонения вегета­тивной нервной системы. Среди более старших наиболее ранимы дети с такими чертами, как тревожная мнительность, тормозимость, наклон­ность к страхам, истероидность, психический инфантилизм. Фоном, усиливающим эффект психотравмирующих воздействий, является врожденная и приобретенная церебрально-органическая недостаточность. Роль органической недостаточности состоит, в частности, в том, что она способствует развитию волевой неустойчивости, легкости возникно­вения, бурному протеканию, заостряемости и неуправляемости аффек­тов, отсутствию гибкости во взаимоотношениях с людьми.

Влияние возрастного фактора сказывается как в известном возрас­тном своеобразии клинической картины и динамики нарушений, так и в увеличении риска возникновения психогенных расстройств в пе­реходные возрастные периоды.

Боль и физиологические механизмы. Теоретически боль не рассматривается как особое функциональное состояние. По определению, боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения . Тем не менее длительные (хронические) боли столь существенно изменяют психофизиологическое состояние человека, а в некоторых случаях и мировоспритие в целом, что представляется целесообразным уделить специальное внимание анализу этого явления. Типология боли осуществляется по ряду признаков. По характеру локализации все болевые проявления подразделяются на соматические и висцеральные.

Соматическая боль. В свою очередь соматическая боль может быть поверхностной или глубокой. Боль, возникающая в коже, называется поверхностной . Боль, локализуемая в мышцах, костях, суставах и соединительных тканях, называется глубокой . Поверхностная боль, вызываемая, например, уколом кожи, — это, как правило, яркое по характеру и легко локализуемое ощущение, быстро угасающее с прекращением стимуляции. Часто за этой ранней болью с задержкой в 0,5-1,0 с следует так называемая поздняя боль, тупая и ноющая. Эту боль труднее локализовать, и она медленнее угасает. Глубокая боль — одна из самых обычных у человека и животных. Она, как правило, тупая, трудно локализуемая и имеет тенденцию к иррадиации в окружающие ткани. Однако есть типы острых, а также хронических болей в суставах, скелетных мышцах и в соединительных тканях.
Висцеральная боль связана с болезненными ощущениями во внутренних органах. Например, висцеральную боль можно вызвать быстрым и сильным растяжением полых органов брюшной полости. Спазмы, или сильные сокращения, внутренних органов также относятся к типу висцеральных болей.

Важной характеристикой боли является ее продолжительность. Так, кратковременная острая боль обычно ограничена поврежденной областью (например, ожог кожи). При этом человек точно знает, где она локализуется, и осознает степень ее интенсивности. Такая боль указывает на грозящее или уже произошедшее повреждение ткани и поэтому обладает четкой сигнальной и предупредительной функцией. После устранения повреждения она быстро исчезает. Наряду с этим, устойчивые и рецидивирующие формы боли являются так называемыми хроническими типами боли. К хроническим болям относят такие, которые длятся более полугода. Хронические боли достаточно длительны и более или менее регулярно повторяются (например, головные боли, называемые мигренью). К хроническим болям можно отнести и так называемые «фантомные» боли, которые возникают в тех конечностях, которые были ампутированы. Обычной хронической боли нельзя приписать какой-либо физиологической функции. В этом отношении она «бессмысленна», и от нее надо избавляться. С точки зрения сенсорной физиологии, у хронической боли нет прямой связи между ее интенсивностью и степенью органического повреждения. Иногда хроническая боль не зависит от расстройства, лежащего в ее основе и проявляется как отдельный, индивидуальный синдром, принципиально отличный от острой боли.

Любая боль включает ряд составляющих, или компонентов. К числу таких составляющих боли относится сенсорный, аффективный, вегетативный, двигательный и когнитивный компоненты.
Сенсорный компонент передает в кору головного мозга информацию о местоположении источника боли, начале и окончании его действия и о его интенсивности. Человек осознает эту информацию в виде ощущения, точно так же как и другие сенсорные сигналы, например, запах или давление.
Аффективный компонент окрашивает эту информацию неприятными переживаниями.
Вегетативный компонент обеспечивает реакцию на болевую стимуляцию. Например, при погружении руки в горячую воду происходит расширение кровеносных сосудов, однако в обоих случаях повышается кровяное давление, учащается пульс, расширяются зрачки, изменяется ритм дыхания. Это так называемый вегетативный компонент боли. При сильной боли реакция вегетативной нервной системы может быть и более выраженной, например, при желчной колике может возникнуть тошнота, рвота, потоотделение резкое падение кровяного давления.
Двигательный компонент чаще всего проявляется как рефлекс избегания или защиты. Мышечное напряжение проявляется как непроизвольная реакция, направленная на избегание боли.
Когнитивный компонент боли связан с рациональной оценкой происхождения и содержания боли, а также регуляцией поведения, связанного с болью. В раннем онтогенезе боль играет роль обратной связи, фиксирующей переживание и изменяющей соответствующие проявления психической реальности ребенка. Доказано, что поведенческие и эмоционально нормальные реакции на болевые стимулы не являются врожденными, они приобретаются в ходе развития. Если этот опыт не приобретен в раннем детстве, выработать соответствующие реакции позднее оказывается очень трудно. Так щенки, специально ограждаемые от вредных стимулов в первые восемь месяцев жизни, оказывались неспособными правильно реагировать на боль, например, они неоднократно «нюхали» огонь, а на глубокое погружение иглы в кожу отвечали лишь локальными рефлекторными вздрагиваниями. В онтогенезе формируется также и градация в оценке болевых ощущений (слабая, беспокоящая, сильная, невыносимая). Главное в этой оценке — сравнение боли, испытываемой в данный момент, с ранее пережитыми видами боли. Иными словами, текущее состояние измеряется относительно прежних переживаний, хранящихся в памяти, и оценивается в свете накопленного опыта. Такую оценку можно рассматривать в качестве когнитивного компонента. В зависимости от результата этого сравнения психомоторный компонент боли будет выражаться по-разному: мимикой, стонами, жалобами, различными просьбами и т.п. Когнитивное суждение, вероятно, влияет и на степень проявления аффективного и вегетативного компонентов боли. Так, например, человек больше страдает от боли, которая, по его мнению, оказывает важное влияние на самочувствие, чем от такой же по интенсивности, но привычной и субъективно оцениваемой как безвредная. На оценку боли и ее выражение, влияет и ряд других факторов, например, жалобы человека на боль зависят от его социального статуса, семейного воспитания и этнического происхождения. Так, в обряде инициации подростков в ряде племен Африки и Южной Америки невыносимая с точки зрения нормального европейца боль не должна сопровождаться никакими внешними проявлениями у юноши, проходящего обряд. Кроме того, на оценку боли оказывают решающее влияние те обстоятельства, при которых она возникает. Известно, что спортсмены на ответственных соревнованиях не испытывают боли даже от серьезной травмы, и, кроме того, им требуется существенно меньше болеутоляющих средств, чем людям, получившим такие же повреждения в обычных условиях. Интересно, что не получено значимых корреляционных связей между поведением при боли и устойчивыми личностными чертами, например, экстраверсии и интроверсии. Иными словами, невозможно на основе знания личностных черт предсказать реакцию данного человека на боль.
Как правило, все компоненты боли возникают вместе, но их соотношение и степень выраженности каждого может варьировать в зависимости от вида боли и ряда других факторов. Однако, поскольку они связаны с различными отделами нервной системы, то все компоненты боли могут в принципе возникать изолированно друг от друга. Например, спящий человек может отдернуть руку от болевого стимула, даже не ощутив боли сознательно.

Ноцицептивная система. С какими физиологическими системами и процессами связано возникновение боли? До недавних пор существовала точка зрения, что боль не имеет специфических физиологических механизмов. Как ощущение она может возникать в любой сенсорной системе, если воздействие оказывается слишком сильным. Однако экспериментально было показано, что существует особая мозговая система, обеспечивающая восприятие и передачу болевой информации в кору больших полушарий.

Объективная обработка болевых сигналов осуществляется в особой мозговой системе, именуемой ноцицептивной. Она включает особые виды рецепторов, обеспечивающих восприятие болевых стимулов, нервные волокна и проводящие пути в спинном мозге, а также центральные структуры в стволе мозга — таламусе и коре больших полушарий. Боль как переживание представляет отражение работы этой системы в сознании — субъективный компонент. Из этого следует, что боль как переживание не всегда может быть связана с реальным болевым стимулом. Если возбуждение возникает в проводящих путях и высших центрах ноцицептивной системы, минуя болевые рецепторы, человек будет испытывать боль в отсутствии реального болевого воздействия. Подобная боль имеет патологическую природу и требует лечения.
Особенностью ноцицептивной системы как мозгового субстрата боли является также наличие особых тормозных механизмов, которые действуют на уровне спинного мозга и ряда центров головного мозга. Когда эти механизмы включены, уровень возбудимости ноцицептивной системы в целом снижается, и боль как ощущение уменьшается или исчезает полностью. Эти представления лежат в основе теории воротного контроля боли. Включением центральных механизмов воротного контроля объясняются те случаи, когда сильно травмированный человек почти не испытывает боли.

Лекция 2

ТИПЫ КРИЗИСНЫХ СИТУАЦИЙ, СПОСОБСТВУЮЩИХ РЕАКЦИЯМ ДЕЗАДАПТАЦИИ У ДЕТЕЙ

Ситуации повышенного риска, предрас­полагающие к возникновению реакций дезадаптации у детей, можно предста­вить следующим образом:

Ранний и дошкольный возраст

Отсутствие или утрата чувства безопасности, защищенности:

• враждебная, жестокая семья,
• эмоционально отвергающая семья,
• не обеспечивающая надзора и ухода семья
• утрата или болезнь близкого человека, негармоничная семья (распадающаяся, распавшаяся, ригид­ная, псевдосолидарная),
• чрезмерно требовательная семья (доминирующая гиперопека),
• появление нового члена семьи (отчим, мачеха, брат, сестра),
• противоречивое воспитание или смена его типа,

чуждое окружение за рамками семьи (язык, культура).

Беззащитность из-за отрыва от семьи:

· помещение в чужую семью,

· направление в детское учреждение,

· госпитализация.

Школьный возраст (помимо ситуаций, упомянутых выше):

· невозможность соответствовать ожиданиям семьи (быть отличником, рекордсменом),

· переживание чрезмерной ответственности за других членов семьи,

· неприятие семьей, детским коллективом, педагогами,

· неспособность справляться с учебной нагрузкой,

· враждебное отношение родителей, педагогов,

· отрыв от семьи, смена школьного коллектива, перемена мес­та жительства,

· ситуация, опасная для здоровья (соматическое заболевание),

· заболевание с предполагаемым фатальным исходом.

Обнаружить эти ситуации иногда довольно сложно, особенно с уче­том того, что нередко родители обращаются в связи не с психически­ми или психомоторными, а с соматическими симптомами. Нацелен­ность клинического обследования на диагностику у каждого ребенка особенностей психических проявлений и анализ микросоциальной (семейной) ситуации могут облегчить обнаружение серьезных пережи­ваний.

Общей чертой кризисных реакций является утрата или снижение чувства защищенности. Особо тяжелая ситуация складывается у дошкольников, у которых это чувство недостаточно сформировано или ранее утрачено. Чаще всего это происходит в семьях, где преобладает напряженная, угнетающая и тревожная обстановка, например, из-за наличия у родителей психопатических черт или невротичности. Не­возможность установления ровных, взаимоуважительных отношений между родителями, постоянные несогласия, ссоры и даже физическая агрессия лишают ребенка уверенности в своей безопасности. Трудная психологическая обстановка складывается для ребенка, лишенного любви. Положение еще более усугубляется, если помимо безразличия и отвергания, ребенок переживает издевательства, оскорбления, побои. Естественно, что у таких отвергающих родителей ребенок постоянно боится за свое душевное и физическое благополу­чие и иногда пытается сам изменить свое душевное состояние.

Если родители чрезмерно требовательны, то бремя ответственности перед ними может оказаться невыносимым и привести ребенка к нервному срыву. В то же время, одних испытываемых родителями чувств ребенку недо­статочно. Если они не выражаются в дружеском руководстве, одобре­нии и при необходимости порицании, это может привести к тому, что он не сумеет себя защитить в трудных жизненных ситуациях, будет переживать постоянный страх за себя.

Неблагоприятное окружение семьи, например, переехавшей на но­вое незнакомое место, где преобладают чужие язык и культура, вызыва­ет напряжение из-за непонимания или из-за предполагаемой или реальной враждебности соседей. Ребенок в таком случае оказывается прямым воздействием со стороны постоянных жителей (соседей), и опосредованно, через других членов семьи, находящихся в состоянии неуверенности, а может быть, и опасений за свою безопасность.

Привычный благополучный психологический климат семьи может нарушиться в связи с потерей или длительной болезнью близкого че­ловека. Ребенок, наиболее зависимый от взрослых, может страдать боль­ше других, и к тому же на него могут оказывать отрицательное влияние переживания остальных членов семьи.

Особую трудность представляет необходимость ухода за больным, изменения привычного образа жизни и принесение других жертв. Менее очевидными и все-таки достаточно травматичными бывают переживания детей в связи с изменением состава семьи. Приход отчима или мачехи может казать­ся незаметным для ребенка и мало волнующим его. Многое зависит от поведения взрослых: прежде всего, от того, кто приходит в семью, а также от того, кто решается дать ребенку «нового» отца или мать. Отношение ребёнка к болезни формируется под воздействием мировоззрения родителей. При этом следует учитывать следующие факторы:

- Возраст (чем младше ребёнок, тем сильнее на него влияет родительское отношение к болезни);

- Объективное проявление чувств больного ребенка ;

- Особенности эмоционального реагирования (под влиянием предрасположенности и воспитания к болезни);

- Уровень интеллектуального развития;

- Личный опыт (житейский и перенесённых заболеваний);

- Информация о здоровье, причинах, лечении и смерти;

- Наличие других стрессов (взаимоотношение родителей, госпитализация).

Родители не всегда помнят, что больной ребёнок – это не только болезнь, но и развивающаяся личность. Они «зацикливаются» на болезни, испытывают тревогу, переживают, что он не такой как все. И часто ребёнок перенимает отрицательные эмоции своих родителей. В семье, где есть больной ребёнок, часто присутствует гиперопёка, эгоцентричность (у ребёнка), нет самостоятельности (ребёнок не умеет о себе заботиться).

Ребёнок, находящийся в клинике или в социальной изоляции, испытывает трудности в общении с другими людьми (замкнутость, стеснительность или наоборот агрессивность, зависть). Возникает вопрос: если ребёнок понимает тяжесть своей болезни, чувствует ли он себя несчастным? Как правило, у таких детей низкая самооценка (неуверенность, боязливость, склонность к отрицательным переживаниям). У ребёнка до болезни существовали свои дела, свои увлечения и потребность в развитии. В процессе болезни имеют место страхи, ревность и агрессия к здоровым детям (сиблингам). Причинами капризности, эмоциональной неуравновешенности может стать гормональная возбудимость, утомляемость, нарушение интеллекта, чувство «взрослости», от постоянного общения со взрослыми людьми, пережитый опыт. Эмпатия, терпимость и искренность – важный ресурс специалиста, работающего с этой категорией детей в период болезни.

Психологические особенности детей с нарушениями в поведении

Группа детей с нарушениями поведения многообразна по причинам, вызывающим эти нарушения, по динамике возрастных изменений и по психолого-педагогическим характеристикам, которые описаны в основном клиницистами (В. В. Ковалев, А. Е. Личко и др.).

Под нарушениями поведения понимают отклонение от принятых в данном обществе социально-психологических и нравственных норм поведения. Для обозначения нарушений поведения широкое распространение получили термины: отклоняющееся поведение, девиантное поведение.

Нарушения поведения отмечаются при психопатиях, патологических формированиях личности, резидуальной церебрально-органической недостаточности, некоторых психических заболеваниях.

Основной особенностью детей данной категории является нарушения социального взаимодействия с окружающими. Различают патологические и непатологические формы отклоняющегося (девиантного) поведения.

К непатологическим формам относятся трудности организации поведения при акцентуациях характера, невротических состояниях в большей части преходящих ситуативных реакций. Дети и подростки с непатологическими нарушениями поведения не нуждаются в специально созданных условиях обучения и воспитания; но при неблагоприятных микросоциальных условиях, при патологическом протекании пубертатного периода, эти формы отклоняющегося поведения могут трансформироваться в патологические.

Выделяются следующие критерии отнесения нарушений поведения к патологическим: устойчивость отклонений в структуре характера, темперамента, влечений, а также полиморфность проявлений нарушений поведения.

Дети и подростки с выраженными патологическими нарушениями поведения нуждаются в специальных условиях обучения и воспитания, так как их поведение нарушает педагогический процесс, может представлять опасность для окружающих.

Выделяется несколько основных типов девиантного поведения: антисоциальный, агрессивный, делинквентный (характеризующийся хулиганскими действиями, не попадающими под уголовную ответственность) и криминальный (характеризующийся преступными действиями).

Группа детей с нарушениями поведения имеет разнообразные психолого-педагогические особенности, но можно выделить ряд характеристик, общих для всех детей. Дети легко возбудимы, раздражительны, неусидчивы, вступают в конфликты с другими детьми и педагогами, уходят с уроков, отмечаются и иные нарушения дисциплины. У них наблюдаются повышенная аффективность и агрессивность. Все это нарушает взаимодействие ребенка или подростка с окружающей средой, ведет к школьной дезадаптации. Часть таких подростков в конечном итоге оказывается за пределами школы, что создает особенно благоприятную почву для хулиганских и преступных действий.

Нарушения поведения могут наблюдаться у детей с разными отклонениями в развитии, при психопатии, неврозах, психических заболеваниях, но большую группу составляют здоровые дети и подростки, у которых поведенческие нарушения обусловлены неблагоприятными микросоциальными условиями.

Вне зависимости от того, какими причинами вызвано нарушение поведения, есть несколько задач, которые необходимо решить для того, чтобы смягчить выраженность нарушений: формирование саморегуляции и контроля за своим поведением, критичного отношения к своему состоянию, умение сдерживать аффективные проявления, а также профилактика агрессивных действий и повышенной конфликтности.

Именно эти задачи могут решаться с использованием арттерапевтических методик (куклотерапия, библиотерапия). Большую роль могут сыграть также изотерапия и художественный труд. Нередки случаи, когда «трудные» подростки увлекались художественным творчеством, что изменяло круг общения и корригировало негативные поведенческие проявления.

К сожалению, в последние годы эти направления психолого-педагогической помощи подросткам с нарушениями поведения реализуются недостаточно. Большое внимание уделяется направлению, связанному с занятиями спортом, особенно с различными видами единоборств. Вряд ли это позволит решить задачи коррекции в полной мере, так как именно эти виды спорта часто способствуют агрессивному поведению.

Суицидальное поведение детей и подростков.

Ежегодно в мире большое количество людей кончают жизнь самоубий­ством, т. е. осознанно лишают себя жизни. Число незавершенных суи­цидальных действий превышает миллионы. По оценкам экспертов ООН, в 1994 из 68 стран мира наибольшее число завершенных суици­дов было в Шри-Ланке (47 на 100 000 чел), в Венгрии (39,9), в Финлян­дии (28,5), в Эстонии (27,1), в России (26,9), Литве (26,0). Наимень­шее число — в Иордании (0,04).

За последние 15—20 лет в подавляю­щем большинстве стран число самоубийств увеличилось. Особенно это характерно для развитых стран, где риск заболевания депрессией со­ставляет 20%. 25—50% депрессивных больных не обращаются за помо­щью к специалисту, в то же время 15% из них, страдающих тяжелыми депрессиями, заканчивают жизнь суицидом. По статистическим дан­ным, уровень самоубийств выше в тех слоях населения, где выше ма­териальный уровень.

Развернутое представление о том, что считать суицидом, дано в кни­ге «Определение самоубийства» одного из создателей суицидологии Е. S. Shneidman (1985). В ней он сформулировал общие характеристи­ки самоубийства. Эти характеристики мотивационной теории суицидального пове­дения относятся как к взрослым, так и к подросткам. План в отноше­нии самоубийства у любого суицидента одинаков - утолить душев­ную боль, уменьшить страдания, возникшие в силу фрустрированных психологических потребностей.

С позиции самоубийство предполагает наличие следующих обстоятельств и факторов:

1. Самоубийство не случайно. Оно — выход из создавшегося поло­жения, способ разрешения жизненной проблемы. Суицид — ответ, единственно доступный из всех возможных решений на почти нераз­решимый вопрос: «Что же мне делать?». Причина суицида может быть понята, если известно, что суицидент решал психологическую пробле­му («Чтобы не было мучительно больно»; «Чтобы обрести покой»).

2. Самоубийство — выключение сознания для прекращения невы­носимой боли. Оно — единственный ответ или выход из невыносимой ситуации.

3. Душевная боль — это то, от чего суицидент стремится убежать. Суицид легче понять, как сочетание движения по направлению к пре­кращению своего потока сознания и бегства от нестерпимых чувств, невыносимой боли неприемлемых страданий («Внутри я умер»).

4. Самоубийство порождается комбинациями нереализованных, заблокированных или неудовлетворенных психологических потребно­стей. Они причиняют душевную боль и толкают на суицидальные дей­ствия. Суицидент думает, что суицид направлен на преодоление фрус­трации стремлений.

5. В суицидальном состоянии у суицидента одно всеобъемлющее чувство беспомощности и безнадежности («Ничего не могу сделать, и никто не сможет мне помочь»). Не враждебность, а бессильная внут­ренняя опустошенность, унылое ощущение, что все вокруг совершен­но безнадежно, а сам человек беспомощен, что-либо изменить («Уте­рян последний луч надежды»).

6. Суициденты испытывают двойственное отношение к жизни и смерти, даже в тот момент, когда кончают с собой. Они желают уме­реть, но одновременно хотят, чтобы их спасли. Именно эта их амбива­лентность дает деонтологическое основание для терапевтического вме­шательства.

7. Суицид — более или менее преходящее психологическое состоя­ние и аффективной и интеллектуальной сферы («Мне ничего более не оставалось»). Туннельное сознание — резкое ограничение выбора ва­риантов поведения, обычно доступных сознанию данного человека в конкретной ситуации, если его мышление в состоянии паники не ста­ло дихотомическим (либо — либо; все или ничего). Ответственность, например, отсутствует в поле сознания. Суицидент находится вне пре­делов досягаемости воспоминаний.

8. Эгрессия — преднамеренное стремление человека удалиться из; зоны бедствия или места, где он пережил несчастье («Теперь, наконец, придет свобода от душевных мучений»).

9. По данным психологической аутопсии (ретроспективный анализ поведения, чувств и др. до наступления смерти), общим для всех само­убийц было наличие предвестников приближающегося летального со­бытия. «Я умираю», — может сказать суицидент до совершения само­убийства совершенно чужому человеку. Другой — может начать про­щаться с друзьями. Общее в чувствах — не проявление вражды или ярости, а сообщение о своем суицидальном намерении. Часто эти со­общения являются косвенными и их легко не заметить.

10. Люди, умирающие от болезни на протяжении недель, месяцев, все это время остаются самими собой, и свойственные им черты лич­ности проступают даже в большей степени, чем обычно. Паттерны су­ицидального поведения, проявления чувств или использование защит­ных механизмов, соответствуют острым или долговременным реакци­ям на боль, опасность, бессилие, неудачу или утрату свободы действий. Повторные тенденции к капитуляции, уходу, избеганию или эгрессии являются одним из самых красноречивых предвестников самоубийств.

В случае суицида жизнь боли доминирует над жизнью человека, что обычно и называется депрессией. Под ней подразумевают гигантские размеры и чрезмерную интенсивность психической боли. Человек слов­но цепенеет от нее. Для него перестает светить солнце, каждый день и час становится похож на «сырой, промозглый ноябрь в душе». Состоя­ние, предшествующее самоубийству, определяется как невыносимая, нестерпимая душевная боль, без какого-либо проблеска надежды на облегчение или возможную помощь. При этом над болью утрачивает­ся контроль.

Shneidman E. S. (1985) под болью подразумевает не столько ее нали­чие и силу, сколько нежелание (неспособность) конкретного человека ее выносить. Боль не входит в концепцию «Я», в чувство идентичнос­ти, от этого и возникает у человека стремление к самоубийству.

Г. Мюррей в «Исследованиях личности» (1938) писал: «Самоубийство не имеет адаптивной (способствующей выживанию) ценности, однако оно обладает регулирующим значением для организма. Самоубийство функционально, ибо снимает болезненное напряжение». «Совершение самоубийства-бегства представляет собой изъятие своей жизни из ситу­ации, ощущаемой индивидом как невыносимая» (БэшлерЖ., 1979).

Цель самоубийцы - в прекращении невыносимого потока сознания, а не в том, чтобы продолжить жизнь в загробном мире. Бессознательные аспекты личности играют ведущую роль в фено­мене самоубийства. В то же время когнитивные характеристики пове­дения - логические стили индивида, неотделимы от психодинами­ческих констелляций и, в свою очередь, являются интегральной частью суицидального сценария. У суицидента возникают способы мыш­ления, которые разрушают самого мыслителя (Конрад Д., Павезе Ч.).

Наряду с осуществленными лишениями себя жизни, в десять и бо­лее раз чаще наблюдаются незавершенные самоубийства. Все, что имеет отношение к сознательному уходу из жизни, часто называют суици­дальным или парасуицидальным поведением. Таким образом, к суи­цидальному поведению относят покушения на свою жизнь, прерван­ные по независящим от покушавшегося причинам, попытки, представ­ляющие собой демонстративные действия, а также проявления, т. е. мысли, высказывания и намерения, сопровождающиеся действиями.

Суицидальное поведение может быть демонстративным, когда сво­ими высказываниями или действиями индивид угрожает наложить на себя руки, желая таким образом обратить на себя внимание. При этом истинного стремления уйти из жизни нет. Чаще всего такое поведе­ние — крик о помощи, мольба о защите, или любви. Однако нередко за демонстрацией отчаяния может стоять грубый шантаж, требование вы­полнить какие-либо условия.

Аффективным суицид называют в том случае, когда он совершает­ся в момент наивысшего накала чувств. Это может произойти от отча­яния, например когда человек оказывается рядом с внезапно погиба­ющим близким для него родственником.

Истинный же суицид — это искреннее, преднамеренное и оконча­тельное решение расстаться с жизнью. Обычно такое самоубийство совершается в глубоком горе, переживая которое, человек считает не­возможным свое существование. Иногда истинный суицид является прямым следствием болезненных переживаний (бреда, галлюцинаций, депрессии).

Не существует простого и однозначного ответа на вопрос об исход­ных причинах сниженной устойчивости к психической боли, с кото­рой связано самоубийство. Воспитываются ли соответствующие пред­посылки с раннего детства или же впервые появляются у взрослого?

Почва, исходные причины такой повышенной уязвимости к пси­хическим травмам у взрослого скрываются в потаенных уголках лич­ности и закладываются в очень раннем детстве. Страдание впрямую указывает на потерянный рай несостоявшегося детства. Если счастли­вые фантазии детства будут трагическим образом утрачены или лишь на мгновение промелькнут перед ребенком, то он, не успев насладить­ся и пережить их, останется с глубокой раной в душе.

Различные варианты суицидального поведения встречаются с раз­ной частотой. Самоубийство явля­ется видом деструктивного, аутоагрессивного или саморазрушитель­ного поведения. Сюда же относятся алкоголизация, наркотизация, курение, рабочая перегрузка, нежелание лечиться, рискованная езда, самоистязания и жертвы верующих.

В городах суициды совершаются чаще, чем в деревне. Максимум их приходится на весну, так, в апреле регистрируется 120% от среднего уровня суицидов в году. Минимум самоубийств отмечается в декабре, но в Рождество число суицидов учащается.

Суицидальное поведение подростков . Количество самоубийств среди подростков за последние 15 лет удвоилось, а в некоторых странах даже утроилось (Франция) и стоит на 2—3 месте среди причин смертей подростков. Наибольшая частота самоубийств приходится на возраст в 15—24 года. За прошедшие 30 лет число суицидов у 5—14 летних выросло в 8 раз. Во множестве несчаст­ных случаев суициды не были раскрыты. При этом в качестве причины безответная любовь и неодобрение любов­ных отношений родителями встречалось наиболее часто. У студентов колледжа среди обстоятельств, приводящих к самоубийству, наиболее частыми были гетеросексуальные отношения, идеологические конф­ликты, психические и физические заболевания, семейные трудности, неудачи в учебе. Изучение 1542 школьников 12—14 лет на юго-востоке США пока­зало, что суицидальные мысли были у 4% мальчиков и у 8,7% девочек. Суицидальные попытки отмечались у 1,9% мальчиков и у 1,5% дево­чек. Была обнаружена корреляция между депрессией, с одной сторо­ны, и суицидальными мыслями и попытками — с другой. Накопление нежелательных жизненных событий у них оказалось серьезным пре­диктором появления суицидальных мыслей и попыток.

Лекция 3

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙС НАРУШЕНИЯМИ В РАЗВИТИИ

До последнего времени сохраняет свою актуальность подход к изучению психической жизни ребенка во всем многообразии ее проявлений.

Психологическое наследие Л.С Выготского, выдающегося отечественного ученого, заключает в себе огромный потенциал для творческого осмысления, практической и исследовательской деятельности в работе с больными детьми и их близкими.

Многие работы Л.С. Выготского были посвящены проблеме развития и воспитания больных детей. В разработанной им типологии трудных детей, наряду с психо - и невропатическими, глухими и слепыми детьми, выделен тип «психически и физически больные дети».

В своих работах ученый предлагает подробную схему организации и помощи этим категориям больных детей. Практическую деятельность специалиста необходимо выстраивать в соответствии с предложенной классификацией и на основании того, что в каждой из указанных групп необходимо обеспечить как соматические, так и психолого-рефлексологические исследования.

Реакции родителей на постановку неизлечимого диагноза ребенку или диагноза «инвалид» весьма индивидуальны и могут отличаться силой и характером проявлений, но вместе с тем в состоянии родителей есть и существенное сходство. Родители чувствуют себя подавленными, выбитыми из обычной жизненной колеи. Первая реакция на поставленный диагноз - ощущение вины, чувство несправедливости, тревога за будущее.

Диагноз, как отмечает Выготский, должен основываться на осторожном истолковании данных, полученных из разных источников. Ученый придает большое значение жалобам родителей, самого ребенка, мнению специалистов учреждения, в котором велось наблюдение за течением заболевания.

Отказавшись от понимания среды как совокупности биологически значимых составляющих, Л.С.Выготский вводит понятие «социальной среды»: «Среда (в частности для современного человека социальная среда, потому что и природная среда для человека есть только часть социальной среды)…несет в себе, в своей организации те условия, которые формируют весь наш опыт».

В ситуации длительного, тяжелого заболевания ребенка в жизни семьи происходят значительные изменения социальных связей и контактов. В то же время, семья, несмотря на изменения, остается системой, постоянно находящейся во взаимообмене с окружающей средой.

Больной ребенок и его близкие диалектически становится частью этой среды, где различные формы взаимоотношений влияют на процессы адаптации, детерминируя и обуславливая их.

Системный подход, предложенный Л.С.Выготским, имеет огромное значение в работе с больными детьми. В работе «Педологические основы работы с умственно отсталыми детьми (1928) он пишет: «Всякий дефект следует рассматривать с точки зрения его отношения к центральной нервной системе и психическому аппарату ребенка».

Анализ особенностей развития психики ребенка на основе учета всех составных частей социальной ситуации его развития; дифференцированный подход к изучению процесса развития психики ребенка; необходимость диагностического изучения ребенка в единстве диагностико-коррекционной помощи различным категориям больных детей - эти и другие принципы, сформулированные Л.С.Выготским относительно методологических подходов к организации помощи таким детям, чрезвычайно значимы для современной развивающейся психологической службы.

Дети с нарушениями развития нуждаются в специально организованной психологической помощи, в ходе которой необходимо решать следующие задачи:

- формирование познавательной мотивации;

- целенаправленное формирование высших психических функций, прежде всего речи;

- преодоление недостаточности словесного опосредования, трудностей во взаимодействии с окружающим миром, развитие разнообразных форм коммуникации;

- развитие эмоциональной сферы, творческих способностей;

- профилактика и коррекция нарушений социально-личностного развития;

- преодоление недостатков общей и мелкой моторики.

Дети с нарушениями речевого развития — это особая категория детей с отклонениями в развитии, у которых сохранен слух и интеллект, но есть значительные нарушения речи, влияющие на формирование других сторон психики.

Психолого-педагогическая характеристика детей с недостатками речи представлена в трудах Р. Е. Левиной, Т Б. Филичевой, Г В. Чиркиной, О. Е. Грибовой и др.

Речевые нарушения могут затрагивать различные компоненты речи. Одни из них касаются только произносительных процессов и обнаруживаются в снижении внятности речи без сопутствующих проявлений. Другие затрагивают фонематическую сторону языка и выражаются не только в дефектах произношения, но и в недостаточном овладении звуковым составом слова, влекущим за собой нарушения чтения и письма. Третьи представляют собой коммуникативные нарушения, которые могут препятствовать обучению ребенка в школе общего назначения.

Наиболее сложные речевые нарушения охватывают как фонетико-фонематическую, так и лексико-грамматическую стороны языка, приводят к общему недоразвитию речи. Е. Е. Левиной были выделены три уровня общего недоразвития речи (ОНР), т. е. систематического нарушения всех сторон речи при сохранном физическом слухе.

При первом уровне наблюдается полное или почти полное отсутствие словесных средств общения в возрасте, когда у детей без речевой патологии речь в основном сформирована (5-6 лет). Словарный запас состоит из звуковых и звукоподражательных комплексов, в большинстве случаев непонятных окружающим и сопровождающихся жестами. Дети с такими особенностями относятся к так называемым «безречевым».

На втором уровне появляются, хотя и искаженные, общеупотребительные слова. Намечается различение некоторых грамматических форм. Вместе с тем произносительные возможности детей значительно отстают от возрастной нормы.

Третий уровень характеризуется наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития. Дети вступают в контакты с окружающими, но лишь в присутствии взрослого и с его помощью. Свободное общение крайне затруднено.

В современных работах выделяют еще и четвертый уровень, характеризующийся легкими лексико-грамматическими нарушениями, которые затрудняют овладение детьми письменной речью при начале школьного обучения (Т. Б. Филичева, 1999, 2000).

Дети с общим недоразвитием речи имеют ряд психолого-педагогических особенностей, затрудняющих их социальную адаптацию и требующих целенаправленной коррекции.

Неполноценная речевая деятельность отражается на формировании у детей сенсорной, интеллектуальной и аффективно-волевой сфер. Отмечается недостаточная устойчивость внимания, ограниченные возможности его распределения. При относительной сохранности смысловой памяти у детей снижена вербальная память, страдает продуктивность запоминания. У наиболее слабых детей низкая мнемическая активность может сочетаться с задержкой в формировании других психических процессов. Связь между речевыми нарушениями и другими сторонами психического развития проявляется также в специфических особенностях мышления. Обладая полноценными предпосылками для овладения мыслительными операциями, доступными их возрасту, дети отстают в развитии словесно-логического мышления, с трудом овладевают анализом и синтезом, сравнением и обобщением.

У части детей отмечается соматическая ослабленность и замедленное развитие локомоторных функций; им присуще и некоторое отставание в развитии двигательной сферы — плохая координация движений, снижение скорости и ловкости их выполнения.

Наибольшие трудности выявляются при выполнении движений по словесной инструкции. Часто встречается недостаточная координация пальцев кисти руки, недоразвитие мелкой моторики. У детей с тяжелыми речевыми расстройствами отмечаются отклонения в эмоционально-волевой сфере. Детям присущи нестойкость интересов, пониженная наблюдательность, сниженная мотивация, негативизм, неуверенность в себе, повышенная раздражительность, агрессивность, обидчивость, трудности в общении с окружающими, в налаживании контактов со своими сверстниками.

Особую группу детей с нарушениями речи составляют дети с заиканием, ринолалией, дисфонией, при всем разнообразии патологических проявлений: (наличие судорожности в процессе речевого акта при заикании, грубые нарушения звукопроизношения и сформированность фонематического восприятия при ринолалии, нарушения качества голоса при дисфонии). Существует ряд общих психолого-педагогических особенностей, характеризующих этих детей. Это, прежде всего личностные нарушения — фиксированность на дефекте, трудности вербальной коммуникации, речевой и поведенческий негативизм, что усложняет структуру нарушений и ведет к нарушению социальной адаптации. В школьном возрасте у этих детей отмечаются своеобразная структура связного высказывания, снижающая его информативность, устойчивые специфические ошибки при письме; усиливаются нарушения в эмоционально-во­левой сфере.

Итак, у детей с речевыми нарушениями отмечаются также трудности полноценной коммуникативной деятельности, формирования саморегуляции и самоконтроля, отмечаются разнообразные недостатки познавательной деятельности и моторики, нарушения эмоционально-волевой сферы.

Различные виды индивидуальных и групповых занятий с использованием артметодов могут существенно повысить эффективность коррекционной работы с детьми в условиях логопедического детского сада или школы для детей с тяжелыми нарушениями речи.

Задержка психического развития — это особый вид нарушенного развития, характеризующийся замедленным темпом формирования психических функций и личности ребенка. У многих таких детей отставание носит временный характер и успешно преодолевается со временем под влиянием лечения и коррекционно-развивающего обучения. Задержка психического развития может вызываться различными причинами: органическим поражением головного мозга, хроническими соматическими заболеваниями, конституциональными факторами, длительными неблагоприятными условиями воспитания, а также сочетанием нескольких факторов.

Особенности детей разного возраста с задержкой психического развития описаны в трудах Т. А. Власовой, В. И. Лубовского, Г. И. Жаренковой, С. Г. Шевченко, У. В. Ульенковой. В зависимости от причины задержки психического развития могут формироваться различные особенности детей.

В случаях конституционального происхождения нарушений особенно страдает эмоционально-волевая сфера ребенка, она как бы находится на более ранней ступени развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей младшего возраста. Детей характеризует личностная незрелость, повышенная внушаемость, непроизвольность психических функций.

Другие особенности психического развития отмечаются у детей с соматогенной задержкой, вызванной хроническими соматическими заболеваниями. В замедлении темпа психического развития этих детей значительная роль принадлежит стойкой астении, снижающей не только общий, но и психический тонус. Нередко имеет место соматогенный инфантилизм — задержка эмоционального развития с рядом невротических наслоений — неуверенностью, боязливостью, капризностью, связанных с ощущением своей физической неполноценности, а иногда вызванных режимом запретов и ограничений, в котором находится соматически ослабленный ребенок.

При неадекватном воспитании по типу гипоопеки у ребенка не стимулируется развитие интеллектуальных интересов и установок, психической деятельности в целом. Поэтому черты незрелости эмоционально-волевой сферы в виде аффективной лабильности, импульсивности, повышенной внушаемости у этих детей часто сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необходимых для усвоения школьных предметов.

Вариант развития по типу «кумира семьи» обусловлен, наоборот, гиперопекой — изнеживающим воспитанием, при котором ребенку не прививаются черты самостоятельности, инициативности, ответственности. Для таких детей характерны черты эгоцентризма, нелюбовь к труду, установка на постоянную помощь и опеку.

Вариант патологического развития личности по невротическому типу чаще всего наблюдается у детей, родители которых проявляют грубость, жестокость, агрессию к ребенку и другим членам семьи. В такой обстановке нередко формируется личность робкая, боязливая, эмоциональная незрелость которой проявляется в недостаточной самостоятельности, нерешительности, малой активности и инициативе.

Задержка психического развития церебрально-органического генеза встречается чаще других описанных типов и обладает большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоционально-волевой сфере, так и в познавательной деятельности. Эмоционально-волевая незрелость характеризуется тем, что у детей отсутствует типичная для здорового ребенка живость и яркость эмоций, характерны слабая заинтересованность в оценке, низкий уровень притязаний, повышенная внушаемость, отсутствие критики. Игровую деятельность характеризуют бедность воображения и творчества и однообразие. Само стремление к игре нередко выглядит как способ ухода от затруднений в занятиях. Желание играть часто возникает именно в ситуациях необходимости целенаправленной интеллектуальной деятельности.

Значительный вклад в изучение игровой деятельности дошкольников с задержкой психического развития внесла Е. С. Слепович (1990), которая изучила закономерности становления сюжетно-ролевой игры у дошкольников с задержкой психического развития, выделив при этом ряд особенностей. У всех детей с задержкой психического развития различной степени выраженности вычленяются особенности мотивационно-целевой основы игровой деятельности. Это проявляется в первую очередь в резком снижении активности игрового поведения.

Для игры дошкольников с задержкой психического развития характерен предметно-действенный способ ее построения. Эти дети затрудняются в осознании воображаемой ситуации и принятии на себя роли.

Существуют и особенности операциональной стороны игровой деятельности; это, в первую очередь, недостаточность внешних действий замещения. В области предметного мира замещение носит узкий, конкретный, недостаточно произвольный характер. Та же тенденция отмечается при овладении ролью. Роль, один раз сыгранная ребенком, как бы закрепляется за ним, исполняется постоянно.

Эмоционально-волевые нарушения сочетаются у детей с органической задержкой психического развития с недостаточной сформированностью отдельных психических функций — восприятия, мышления, речи и других; с трудностями регуляции высших форм произвольной деятельности. Таким образом, в силу разнообразия и множественности нарушений коррекционная работа с детьми требует привлечения разнообразных приемов и методов. Воздействие на ребенка с задержкой психического развития с помощью искусства может сыграть положительную роль в развитии речи, познавательной деятельности в целом, совершенствовании его саморегуляции, игровой деятельности, преодолении личностной незрелости, нарушений эмоционально-волевой сферы, в развитии моторики. Организуя коррекционное воздействие средствами искусства на детей с задержкой психического развития, а также с речевыми нарушениями, следует помнить, что отклонения в развитии этих детей часто вызваны органическим поражением центральной нервной системы. При тщательном неврологическом обследовании у многих детей с церебрально-органической задержкой психического развития, с речевой патологией выявляется ярко выраженная неврологическая симптоматика.

Среди неврологических синдромов у детей наиболее частыми являются следующие: гипертензионно-гидроцефальный, церебрастенический, судорожный, синдром двигательных расстройств. Могут наблюдаться также неврозоподобные синдромы в виде тиков мышц лица, преходящего или стойкого энуреза, а также судорожные реакции на высоте температуры, вязкость и инертность эмоциональных реакций и поведения.

Наличие этих клинических проявлений необходимо учитывать при организации педагогической и психологической коррекции и проведении занятий с использованием арттерапевтических методик.

Многочисленную группу детей с отклонениями в развитии составляют умственно отсталые дети , у которых имеется диффузное органическое поражение коры головного мозга, проявляющееся в недоразвитии всей познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы ребенка. Морфологические изменения, хотя и с неодинаковой интенсивностью, захватывают многие участки коры головного мозга этих детей, нарушая их строение и функции. Психолого-педагогические особенности умственно отсталых детей описаны в работах М. С. Пёвзнер, С. Я. Рубинштейн, Ж. И. Шиф, С. Д. Забрамной, В. Г. Петровой, Е. А. Стребелевой и др.

Для этих детей характерны инертность нервных процессов, отсутствие интереса к окружающему, поэтому эмоциональный контакт со взрослыми, потребность общения с ними у ребенка в дошкольном возрасте часто не возникают. Дети не умеют общаться и со своими сверстниками. Дети не умеют правильно действовать ни по словесной инструкции, ни даже по подражанию и образцу. У умственно отсталых дошкольников ситуативное понимание речи может сохраняться вплоть до поступления в школу. Для усвоения способов ориентировки в окружающем мире, выделения и фиксирования свойств и простейших отношений между предметами, понимания важности того или иного действия умственно отсталому дошкольнику требуется гораздо больше вариативных повторений, чем для нормально развивающегося ребенка. Большинство умственно отсталых детей в раннем и дошкольном возрасте имеют недоразвитие моторики и зрительно-двигательной координации. Движения рук у них неловкие, недостаточно согласованные, часто ведущая рука не выделяется. Многие дети не могут действовать двумя руками сразу.

Умственно отсталый ребенок проявляет крайне слабый интерес к окружающему, долго не тянется к игрушкам, не приближает их к себе и не пытается манипулировать. Первые предметно-игровые действия появляются у них без специального обучения лишь к середине дошкольного возраста. Очень сложными для таких детей являются простые тексты, содержащие причинные или временные зависимости, требующие определенного уровня развития словесно-логического мышления. Осуществляя обобщение предметов или явлений, умственно отсталые дети чаще всего основываются на несущественных, случайных признаках. Их обобщения бывают слишком широкими по объему. Особенно затрудняет этих детей изменение однажды выделенного принципа обобщения, объединение объектов по-новому. В этом проявляется свойственная умственно отсталым детям патологическая инертность, тугоподвижность и стереотипность мышления. Их память характеризуется малым объемом, малой точностью и прочностью запоминаемого словесного и наглядного материала. Умственно отсталые дети обычно пользуются непроизвольным запоминанием, т. е. запоминают яркое, необычное, то, что их привлекает. Произвольное запоминание формируется у них значительно позднее — в конце дошкольного, начале школьного возраста.

Существенные отклонения имеются не только в познавательной деятельности, но и в личностных проявлениях умственно отсталых детей. У них отмечается слабость развития волевых процессов. Эти дети часто бывают безынициативны, несамостоятельны, импульсивны, им трудно противостоять воле другого человека.

Вместе с тем некоторые дети могут проявить настойчивость и целеустремленность, прибегая к элементарным хитростям в стремлении добиться нужного результата. Им свойственна эмоциональная незрелость, недостаточная дифференцированность и нестабильность чувств, ограниченность диапазона переживаний, крайний характер проявлений радости, огорчения и пр. Умственно отсталых дошкольников и детей младшего школьного возраста затрудняет понимание мимики и жес­тов, выразительных движений людей, изображенных на картинке. У этой категории детей с отклонениями в развитии прослеживаются слабая выраженность и кратковременность побуждений к деятельности.

Самооценка и уровень притязаний умственно отсталых чаще всего неадекватны: дети склонны переоценивать свои возможности. Следует отметить, что группа умственно отсталых детей характеризуется многообразием нарушений умственной и речевой деятельности в зависимости от степени умственной отсталости и от времени ее появления.

Из этой характеристики мы видим все многообразие и сложность задач, которые стоят перед коррекционно-развивающим обучением умственно отсталых детей. Для решения этих задач с успехом могут использоваться методы воздействия средствами искусства. Например, система Вальдорфской педагогики традиционно и успеш­но применяет артметоды (хоровое пение, игра на музыкальных инструментах, драматизации, музыкально-ритмические упражнения) для работы с умственно отсталыми детьми.

Дети с нарушением слуха — это особая категория детей с нарушениями развития. Вследствие врожденных или приобретенных дефектов слухового анализатора у них изменяется весь ход психического развития, особенно страдает речевое развитие, так как слух играет решающую роль в развитии и функционировании речи.

Степень вторичных отклонений в развитии ребенка зависит от целого ряда условий: от степени снижения слуха, времени возникновения нарушения, педагогических условий обучения и воспитания ребенка. Ребенок с врожденной или рано появившейся глухотой не может самостоятельно овладеть речью, и это негативно сказывается не только на формировании такой сложной функции, как словесно-логическое мышление, но и на развитии наглядно-образного мышления, внимания, памяти, восприятия и т. п. Чем позже возник дефект слуха, чем лучше успела сформироваться речь, тем меньше пострадает дальнейшее психическое развитие ребенка.

Огромное значение имеет степень выраженности сенсорного нарушения. Так, небольшое поражение слуха дает некоторые возможности для самостоятельного овладения речью, а, следовательно, и для развития высших психических функций. При минимальном остаточном слухе самостоятельное овладение речью невозможно, и развитие психических функций своеобразно.

В этом случае без специального обучения и воспитания внешняя картина дефекта будет очень сходна с картиной нарушения при умственной отсталости, хотя структура его совершенно иная.

Таким образом, особенности детей данной категории характеризуются исключительным своеобразием не только по степени первичного нарушения, но и по уровню речевого развития. В свою очередь разный уровень речевого развития определяет своеобразие мышления, памяти, внимания, обусловливая, таким образом, наличие возможных отклонений последующего порядка. Если ребенок не сразу попадает в специальные условия воспитания, сглаживающие тяжесть этих последствий, могут наблюдаться глубокие нарушения развития.

На основе оценки слуха и данных речевого развития в педагогической типологии вычленены четыре группы детей с нарушением слуха:

— неслышащие без речи (ранооглохшие);

— неслышащие, сохранившие речь (позднооглохшие);

— слабослышащие, обладающие относительно развитой речью с небольшими ее недостатками;

— слабослышащие с глубоким речевым недоразвитием.

Педагогический и психологический процесс ориентируется на развитие всех сторон личности ребенка с нарушением слуха. Благодаря специальному обучению формируется речь и отвлеченное мышление, словесная память, создаются условия для компенсации нарушения как за счет развития и использования функций слухового анализатора, так и сохранных анализаторов.

Включение инсценировок, драматизации, пантомимы в педагогический процесс побуждает детей с нарушением слуха к учению, что способствует формированию, в частности, их речевых навыков.

Дети с нарушением зрения — эта категория детей также отличается большим своеобразием клинических и психолого-педагогических проявлений в зависимости от выраженности и времени возникновения нарушений зрительного анализатора. Принято выделять незрячих детей (тех, у кого отмечается медицинская или практическая слепота) и слабовидящих (тех, кто имеет частичную потерю зрения).

При медицинской слепоте полностью отсутствует возможность воспринимать окружающий мир при помощи зрения, при практической слепоте сохраняется либо светоощущение, либо возможность частично воспринимать свет, цвет, контуры предметов.

К слабовидящим относятся дети, имеющие остроту центрального зрения на лучше видящем глазу с коррекцией (очки, линзы) от 0,05 до 0,3.

Утрата зрения обусловливает особенности развития таких детей. Они испытывают трудности в восприятии предметов и явлений визуального характера — свет, цвет и т. п., которые не воспринимаются незрячими детьми непосредственно. Большие трудности возникают у них в оценке пространственных признаков: положения, направления, расстояния, величины, формы объектов и т. д. Все это обедняет чувственный опыт незрячих детей, затрудняет их ориентировку в пространстве, особенно при передвижении; гармоничность развития их сенсорных и интеллектуальных функций нарушается. У них страдает формирование понятий, знания их нередко формальны. Для них характерен так называемый вербализм — отсутствие представления, образа за произносимым или воспринимаемым словом, поэтому значения слов часто обеднены.

Поскольку зрительный анализатор также участвует в формировании фонетической стороны речи, у незрячих детей часты такие нарушения, как неправильное произношение звуков.

Страдают и более элементарные функции — например, почти до школьного возраста остаются малодифференцированными столь важные для детей с нарушениями зрения осязательные ощущения. Многие отклонения в развитии психических функций у детей с нарушениями зрения преодолеваются только в ходе специального обучения и воспитания.

При слабовидении зрительное восприятие серьезно нарушено, но все же сохранено, следовательно, имеется возможность получения информации об окружающем через зрительный анализатор. Поэтому при слабовидении имеется гораздо больше потенциальных возможностей развития, чем при слепоте. Однако значительное снижение зрения отрицательно сказывается, прежде всего, на процессе восприятия, которое у них отличается большой замедленностью, узостью обзора, снижением точности. Формирующиеся у слабовидящих детей зрительные представления менее четки и ярки, чем у нормально видящих, а иногда искажены. У них нередко наблюдаются трудности в пространственной ориентировке. При зрительной работе такие дети сильно утомляются, что приводит к дальнейшему ухудшению зрения при отсутствии мероприятий по его охране и развитию. Зрительное утомление, в свою очередь, вызывает снижение умственной и физической работоспособности.

В процессе формирования личности ребенка с сенсорными нарушениями ведущее значение имеет реакция на осознание дефекта. Большую роль играют также социальная и сенсорная депривация, неправильное воспитание, своеобразное отношение окружающих. Психологическая атмосфера вокруг ребенка с сенсорными нарушениями способствует закреплению тормозимых, а иногда истероидных черт личности. Чаще всего наблюдаются трудности в установлении контактов со здоровыми сверстниками, боязнь привлечь внимание к своему недостатку, ранимость, обидчивость, уход в мир фантазий. Но иногда встречается и другой вариант личностного развития — стремление к демонстративности, эгоцентризм, тенденции к манипулированию окружающими.

Такие варианты личностного развития во многом связаны с неправильным воспитанием и ведут к трудностям в дальнейшей социальной адаптации ребенка. Таким образом, необходима профилактика нарушений личностного развития у детей с сенсорными нарушениями, а в некоторых случаях и преодоление уже сформировавшихся негативных черт.

Важнейшую роль в этом могут сыграть все виды художественной деятельности, расширяющие возможности коммуникации, повышающие самооценку, уверенность в своих возможностях. Велико значение различных средств искусства и в развитии у детей этой категории речи, воображения и творческих способностей.

Дети с нарушениями эмоционально-волевой сферы

Дети с расстройствами эмоционально-волевой сферы представляют собой полиморфную группу, характеризующуюся разнообразными клиническими симптомами и психолого-педагогическими особенностями. У части этих детей превалируют эмоциональные нарушения, у других на первый план выступают нарушения поведения, и, наконец, состояние ребенка может характеризоваться сочетанием этих нарушений. Наиболее тяжелые проявления эмоциональных нарушений встречаются при синдроме раннего детского аутизма (РДА), в некоторых случаях эмоциональные нарушения могут сочетаться с умственной отсталостью или с задержкой психического развития. Эмоциональные нарушения характерны также для подростков, больных шизофренией.

Ярко это проявляется у детей с ранним детским аутизмом. Особенности аутичных детей описаны в работах К. С. Лебединской, В. Е. Когана, О. С. Никольской и др. Этих детей характеризует нарушение всех видов контакта, отгороженность от окружающих и уход в свой внутренний мир. Характерны трудности установления контакта, особенно визуального. Дети испытывают сложности в выражении своих эмоциональных состояний, в понимании состояний других людей.

Трудности проявляются в отношениях со всеми окружающими людьми, в том числе и с близкими, но в наибольшей степени нарушаются взаимоотношения со сверстниками. У многих детей отмечаются немотивированные страхи. Эти проявления сочетаются со стойким негативизмом и особыми нарушениями интеллектуального и речевого развития. Отмечаются специфические отклонения в психомоторном развитии, склонность к стереотипным действиям. Стереотипность проявляется в сопротивлении любым изменениям в окружающей обстановке, наличии суженных интересов, а также в темах разговоров, игре, рисовании. Отмечаются задержки в формировании коммуникативной функции речи — это проявляется в отсутствии целенаправленного использования речи для общения, при котором сохраняется возможность произнесения слов, фраз.

Психическое развитие аутичных детей характеризуется выраженной асинхронностью формирования отдельных функций — у части из них мыслительные операции формируются, опережая возрастные нормы, и это сочетается с несостоятельностью в освоении бытовых навыков, задержкой в развитии речи и всех видов коммуникации. Среди аутичных детей встречаются и одаренные дети. Но во всех случаях имеет место неравномерность развития.

При начале школьного обучения обнаруживается, что у этих детей затруднено формирование учебных навыков, большие трудности представляет произвольная регуляция деятельности, направленной на взаимодействие с окружающими. Адаптацию затрудняет стремление детей к постоянству, сопротивление изменениям, наличие неопределенных страхов. Для детей характерна иная логика получения знаний — они ориентированы на те знания, которые отвечают да индивидуальным интересам.

Эмоциональные нарушения, выражающиеся в нарушении всех видов коммуникации, отгороженности от окружающего мира, склонности к стереотипным действиям, отмечаются и у некоторых умственно отсталых детей (в частности, возможно сочетание аутизма с болезнью Дауна, с фенилкетонурией, с синдромами ломкой Х-хромосомы и Ретта). Наличие этих нарушений еще более затрудняет работу по социальной адаптации таких детей.

Аутичный ребенок нуждается в психологической и педагогической коррекции, которая должна решить следующие задачи:

— преодоление трудностей в развитии форм взаимодействия аутичного ребенка с окружающим миром;

— формирование целенаправленного поведения;

— стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками;

— смягчение сенсорного и эмоционального дискомфорта, чувства тревоги и страха.

Решение этих задач в условиях образовательного учреждения осуществляется в двух направлениях:

— развитие внутренних способностей ребенка осмысленно структурировать свои отношения с окружающими;

— внешняя помощь ребенку через специально организованную среду жизнедеятельности.

Эти задачи реализуются подготовленными специалистами — дефектологами и психологами, владеющими методами коррекционной работы с аутичными детьми. Существенную помощь в коррекции оказывает медикаментозная терапия, которая повышает общий и психический тонус, смягчает тревогу, страхи и психомоторное возбуждение.

В работах О. С. Никольской, Р. К. Ульяновой, С. А. Морозова и др. указывается на важность использования сказок, стихов, праздников, музыкальных произведений для организации поведения ребенка, страдающего ранним детским аутизмом.

Для преодоления коммуникативных нарушений, стереотипности в поведении, страхов может использоваться психодрама (особый вид драматизации), коррекционный театр, кукольный театр.

Р.К. Ульянова описала особенности и нарушения изобразительной деятельности аутичных детей и показала, как через овладение рисованием происходит коррекция пространственных и моторных нарушений у этих детей, организуется поведение, преодолеваются графические стереотипы.

Многочисленные исследования отечественных дефектологов и психологов (Р. М. Боскис, М. Ю. Рау, Т. В. Розановой, Л. И. Тиграновой, И. М. Соловьева, М. И. Земцовой, Ю. А. Кулагина, Л. И. Солнцевой и др.) выявили особенности формирования клинико-психологической структуры нарушений у детей с патологией сенсорной сферы.

Особенности психических расстройств у детей при некоторых соматических заболеваниях

Особенности психических расстройств при соматических заболеваниях выступают в форме нарушений сознания различной глубины — от легкой оглушенности до комы. В менее тяжелых случаях в остром периоде наблюдаются расстройства настро­ения, тревога, страхи, повышенная истощаемость, иногда адинамия, эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, вегета­тивные нарушения. Обычно при травматических расстройствах нару­шения памяти могут выступать в форме корсаковского синдрома, осо­бенно после тяжелых повреждений мозга. При этом у детей отмечается не только неспособность запомнить текущие события, но и отсутствие воспоминаний, относительно значительного периода прошлого (рет­роградная амнезия).

В подавляющем большинстве случаев соматогенные психические расстройства выражаются либо в «чистом» астеническом симптомо-комплексе, либо на его фоне возникают депрессивные (подавленность, плаксивость, чувство безысходности), апатические (безразличие, вя­лость), ипохондрические (сосредоточенность на своем соматическом состоянии, неверие в выздоровление), истерические (привлечение к себе максимума внимания в связи с болезнью), фобические (страх пе­ред резким ухудшением соматического состояния), эйфорические (не­мотивированное веселье) и другие включения.

Астения, лежащая в основе этих расстройств, обычно проходит ирритативную, апатическую и атоническую стадии. В первой из них, характеризующейся раздражительностью, тревожностью, могут воз­никнуть нарушения восприятия: галлюцинации, иллюзии, необычные телесные ощущения, бредовое толкование окружающего и своего со­стояния, а в наиболее тяжелых случаях — астеническая спутанность или делирий. Для апатической стадии, отличающейся вялостью, рав­нодушием к своему заболеванию и окружению, бедностью мыслитель­ных процессов, падением активности, более свойственны деперсона­лизация, менее яркие и чувственные галлюцинации, бредовые идеи и расстройства сознания в форме спутанности. Если наступает атоническая стадия, то развивается апатическое состо­яние, достигающее степени выраженной оглушенности.

Для эндокринных заболеваний характерен так называемый психоэн­докринный синдром. При нем постепенно ослабевают память и ин­теллект, расстраиваются инстинктивная деятельность и мотивации, изменяется личность больного в целом.

При сахарном диабете в начале заболевания имеют место явления массивного церебрастенического синдрома, за которым может после­довать коматозное состояние; с улучшением состояния церебрастения сменяется неврозоподобными и психопатоподобными расстройства­ми, в стадии стабилизации на передний план выдвигаются вегетатив­ные нарушения и диэнцефальные пароксизмы, становится более за­метной задержка психического развития (Вечканов В. А., 1973)

Кишечные инфекции осложняются вначале глубокой астенией, сла­бостью, вялостью, раздражительностью, затем подавленностью и тре­вогой, которые на высоте заболевания сочетаются с устрашающими зрительными галлюцинациями (звери, пауки), психосенсорными рас­стройствами и двигательным беспокойством. При кори в инкубационном периоде встречаются раздражитель­ность, плаксивость, двигательное и речевое возбуждение. В остром периоде полиомиелита может наблюдаться астения со стра­хами, тревогой, сновидными переживаниями, делириозными эпизо­дами, а при энцефалитической форме — разные степени оглушения и психосенсорные расстройства.

При энцефалитах и менингитах особенности психических проявле­ний определяются типом возбудителя, локализацией его действия (менингеальные оболочки, мозговая ткань), патогенезом (первичные или вторичные энцефалиты), видом патологического процесса: гнойное или серозное воспаление в оболочках мозга.

Ревматизм при первых приступах может проявиться в форме обмо­роков, висцеро-вегетативных кризов, что связано с нарушением моз­гового кровообращения и реакцией диэнцефально-лимбических струк­тур. Дальнейшее его течение знаменуется сво­еобразным астеническим синдромом, на фоне которого развиваются разнообразные симптомы: а) моторные расстройства: замедленность, меньшая ловкость движений, подергивания, двигательное беспокой­ство, насильственные действия; б) сенсорные расстройства: удвоение окружающих предметов, приближение или удаление их, восприятие цветных шаров, ощущение падения, проваливания, изменение вкусо­вых ощущений, нарушение восприятия собственного тела (отчужде­ние рук, ощущение присутствия кого-то рядом); в) эмоциональные расстройства: раздражительность, вспыльчивость, немотивированная плаксивость, обидчивость, тревожность.

Лекция 4

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ

С НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Дети с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата представлены следующими категориями:

— дети с церебральным параличом (ДЦП);

— с последствиями полиомиелита в восстановительной или резидуальной стадии;

— дети с миопатией;

— с врожденными и приобретенными недоразвитиями и деформациями опорно-двигательного аппарата.

Понятие нарушения функций опорно-двигательного аппарата носит собирательный характер и включает в себя двигательные расстройства, имеющие органическое центральное или периферическое происхождение. Причины этих расстройств могут быть генетическими, а также эти нарушения могут возникнуть вследствие органического повреждения головного мозга и травм опорно - двигательного аппарата.

Клинико-психологические особенности этой группы детей описаны в трудах М. В. Ипполитовой, Э. С. Калижнюк, Н. В. Симоновой, И. И. Мамайчук, И. Ю. Левченко и др. Большой вклад в изучение таких детей и разработку методов их реабилитации внесли также клиницисты К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова.

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по сформированности двигательных навыков дети разделяются на три группы.

В первую группу входят дети с тяжелыми нарушениями. У некоторых из них не сформированы ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений, навыки самообслуживания у них сформированы частично;

Во вторую входят дети, имеющие среднюю степень выраженности двигательных нарушений. Большая часть этих детей может самостоятельно передвигаться, хотя и на ограниченное расстояние. Они владеют навыками самообслуживания, которые недостаточно автоматизированы;

Третью составляют дети, имеющие легкие двигательные нарушения — они передвигаются самостоятельно, владеют навыками самообслуживания, однако некоторые движения выполняют неправильно.

Помимо двигательных расстройств у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата могут отмечаться недостатки интеллектуального развития: 40-50 % детей имеют задержку психического развития, около 10% всех детей — умственную отсталость разной степени выраженности. В большинстве случаев эти недостатки имеют сложную природу. Они обусловлены как непосредственно поражением головного мозга, так и являются следствием депривации, возникающей в результате ограничения двигательной активности и социальных контактов. Задержка психического развития проявляется в отставании формирования мыслительных операций, неравномерности развития различных психических функций, выраженных астенических проявлениях.

Самую многочисленную группу среди детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата составляют дети с ДЦП.

При детском церебральном параличе, как правило, сочетаются двигательные расстройства, речевые нарушения и задержка формирования отдельных психических функций. Следует подчеркнуть, что нет соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью недостаточности других функций. Например, тяжелые двигательные нарушения могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций.

Двигательные нарушения при ДЦП выражаются в поражении верхних и нижних конечностей (нарушение мышечного тонуса, патологические рефлексы, наличие насильственных движений, несформированность актов равновесия и координации, недостатки мелкой моторики).

Тяжесть двигательных нарушений различна: некоторые дети не удерживают вертикального положения сидя и стоя, могут передвигаться только в коляске; у большинства детей дефектная походка, а многие используют ортопедические приспособления — костыли, трости и т. д.; и только немногие дети способны к передвижению без вспомогательных средств на значительные расстояния. Больные дети, у которых поражены правые конечности, вынуждены пользоваться левой рукой как ведущей, что затрудняет овладение навыками самообслуживания и графическими навыками. Тонкие движения пальцев неразвиты практически у всех детей.

Речевые нарушения выявляются у большинства больных ДЦП, чаще всего — различные формы дизартрии. Выраженность дизартрических нарушений может быть разной — от легких (стертых) форм до совершенно неразборчивой речи. В самых тяжелых случаях может наблюдаться анартрия (отсутствие речи вследствие тяжелого поражения артикуляционного аппарата). Нарушения звукопроизношения в большинстве случаев сочетаются с общим недоразвитием речи.

Наличие речевых нарушений часто снижает мотивацию к речевому общению, ведет к трудностям речевого контакта. У части детей, преимущественно с гиперкинетической формой ДЦП, выраженные дизартрические расстройства сочетаются с нарушениями слуха. У 20-25 % детей имеются и нарушения зрения: сходящееся и расходящееся косоглазие, нистагм, ограничение полей зрения.

Формирование познавательных процессов при ДЦП характеризуется задержкой и неравномерным развитием отдельных психических функций. У многих детей отмечаются трудности в развитии восприятия и формировании пространственных и временных представлений, схемы тела.

Практически у всех детей имеют место астенические проявления: пониженная работоспособность, истощаемость всех психических процессов, замедленное восприятие, трудности переключения внимания, малый объем памяти.

Следует отметить, что у большинства этих детей имеются значительные потенциальные возможности развития высших психических функций, однако физические недостатки (нарушения двигательных функций, слуха, зрения), нередко множественные, речедвигательные трудности, астенические проявления и ограниченный запас знаний вследствие социально-культурной депривации маскируют эти возможности.

Для детей с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата характерны особенности в формировании личности: пониженный фон настроения, тенденция к ограничению социальных контактов, заниженная самооценка, уход в болезнь, ипохондрические черты характера. Развитие таких качеств у данной группы детей связано с двумя причинами — ранним осознанием физического дефекта и переживаниями своей неполноценности, а также с неправильным воспитанием, часто встречающимся в тех семьях, где растут дети с двигательными нарушениями. Особенностью этого воспитания является гиперопека, ограничивающая активность и самостоятельность ребенка. Еще одной важной особенностью личностного развития детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата является наличие страхов, связанных с двигательными ограничениями — дети и подростки боятся падения, высоты. На основе этих психологически понятных страхов возникает страх новой обстановки, боязнь остаться в одиночестве, постоянная тревога за свое здоровье. Все эти особенности, характеризующие нарушения развития у детей данной группы, требуют целенаправленной коррекции и профилактики. Основными направлениями коррекционной работы, в частности коррекционной работы средствами искусства, являются:

- стимуляция двигательной активности, коррекция нарушений общей и мелкой моторики, коррекция нарушений звукопроизношения, формирование темпоритмической и интонационной сторон речи, развитие связной речи;

- формирование познавательной, личностной активности, самостоятельности, расширение социальных контактов;

- профилактика и коррекция тормозимых и ипохондрических черт характера, страхов, эгоистических тенденций в формировании личности;

- профилактика и коррекция коммуникативных нарушений, возникающих как из-за речевых нарушений, так и вследствие социальных ограничений;

- развитие всех видов восприятия, временных, пространственных представлений, представлений о схеме тела, подготовка руки к письму, развитие графических навыков и изодеятельности.

В работах Г. В. Кузнецовой (1990, 2000) показано, что у детей, двигательные нарушения которых вызваны ДЦП, изобразительная деятельность не формируется без специального обучения. Это затрудняет школьное обучение детей, ведет к ограничению эмоционального опыта. Специальная коррекционная работа средствами изобразительной деятельности может сыграть огромную роль в профилактике у таких детей не только нарушений школьных навыков, но и в преодолении нарушений личностного развития.

Еще одним направлением в коррекционной работе средствами искусства при двигательных нарушениях является музыкальное воспитание и музыкальная терапия. Особую важность это направление имеет в тех случаях, когда патология связана с нарушениями мышечного тонуса — специально подобранное музыкальное воздействие способствует нормализации нарушенного тонуса. Но самым важным направлением в работе с этим контингентом детей, несомненно, является кинезиотерапия, способствующая развитию и нормализации нарушений двигательной сферы.

Лекция 5

КОРРЕКЦИОННО-РАЗВИВАЮЩАЯ РАБОТА

С БОЛЬНЫМИ ДЕТЬМИ

К основным направлениям работы по оказанию комплексной помощи особым детям относятся:

· образовательно-коррекционное направление;

· медико-психолого-педагогическая диагностика и коррекция;

· лечебно-оздоровительное направление;

· социально-трудовая реабилитация;

· социальная защита.

Первичная реабилитация ребенка “Для ребенка, вместе с ребенком, исходя из возможностей ребенка” включает в себя 5 блоков:

· развитие навыков социального ориентирования;

· развитие навыков самообслуживания;

· развитие позитивной коммуникации;

· обучение бытовому, ручному труду;

· обучение грамоте и счету.

Каждое занятие включает в себя задачи из всех пяти блоков.

В группах должны работать несколько специалистов: учитель-дефектолог, воспитатель-дефектолог и детский психолог, что вызвано следующими причинами:

· нестабильностью эмоционального состояния детей, его зависимостью от погоды, атмосферного давления, физического самочувствия, количества людей, присутствия чужих в группе, а также от собственного эмоционального состояния педагогов;

· частыми аффективными вспышками: неожиданными приступами истерики, гнева, буйства; в этом случае один педагог работает над стабилизацией состояния невротизированного ребенка, другой психологически “защищает” и работает с остальными детьми;

· индивидуальным подходом к каждому ребенку;

· нетрадиционным подходом к организации обучения: учебный класс представляет собой “домашнюю гостинную”, в которой представлены все элементы быта (мягкие кресла, игровой уголок, столовая учебный класс с доской, уголок отдыха и психологической разгрузки, уголок с утварью и пр.).

Кол-во детей — не более 8 человек. Группы могут быть разновозрастными. Комплектуются с учетом психологических особенностей, уровня развития и умений детей.

Цель работы — достижение максимально возможных положительных результатов в социально-бытовой адаптации детей.

Занятия носят комбинаторный характер (сочетание обучения и отдыха в зависимости от состояния детей). И коллективные и индивидуальные занятия проходят в игровой форме с учетом наиболее любимых детьми образов и персонажей.

Дети посещают школу 5 раз в неделю и занимаются с 9 до 14 часов. Возраст детей — 7-20 лет.

Главная идея обучения и воспитания особых детей — это развитие личности в целом, а не коррекция и тренировка отдельных функций ребенка.

Психолого-педагогическая диагностика

Обследование ребенка проводится два раза в год: в начале и в конце занятий. На его основании составляется заключение.

Заключение включает в себя:

· индивидуальные психологические особенности развития ребенка;

· сильные стороны личности ребенка;

· сохранные механизмы психики ребенка и его компенсаторные возможности;

· виды и характер выявленных нарушений;

· эффективность используемых методов развития и обучения;

· предполагаемый потенциал реабилитации.

Составляется психолого-педагогический профиль ребенка, на котором можно отразить динамику его развития, учитывая диагностические срезы.

На основании заключения составляются психолого-педагогические рекомендации педагогу и воспитателю и отдельно родителям и членам семьи ребенка, отражающие следующие позиции:

· сильные стороны личности ребенка;

· сохранные механизмы психики;

· индивидуальные особенности восприятия;

· зона ближайшего продвижения ребенка;

· наиболее эффективные методы и приемы обучения, развития и воспитания;

· наиболее продуктивные виды деятельности для каждого ребенка.

Карта наблюдений

В основе методики лежит принцип семантического дифференциала, предложенный Ч. Осгудом (1972). Эксперту предлагается поставить оценку в интервале от 0 до 10 по нижеследующим шкалам и подшкалам:

1. Сенсорно-перцептивная сфера:

· восприятие цвета;

· восприятие формы и величины;

· ориентация в пространстве.

2. Внимание.

3. Память.

4. Мышление.

5. Речь:

· понимание обращенной речи;

· внятность речи;

· лексический строй речи;

· способность к рассказу и пересказу.

6. Представление о себе. Творческие проявления.

7. Эмоционально-волевая сфера:

· импульсивность — рефлексивность;

· тревожность — спокойствие;

· агрессивность — миролюбие;

· положительная мотивация учебной деятельности;

· положительная мотивация трудовой деятельности;

· тенденция к самостоятельности;

· тенденция к ответственности;

· тенденция к целенаправленным действиям;

· ригидность — гибкость.

8. Психомоторное развитие:

· мелкая моторика рук;

· общая координация движений;

· мимика.

9. Социально-бытовая адаптация:

· сформированность навыков самообслуживания;

· социально-бытовое ориентирование.

10. Учебные навыки:

· чтение;

· письмо;

· счет.

11. Трудовые умения и навыки.

12. Коммуникативность.

Порядок оценивания по шкалам

Для удобства интерпретации каждая шкала разделена на 4 оценочных уровня

- от 0 до 2 - низкий уровень состояния и развития функции;

- от 3 до 5 - средний уровень состояния и развития функции;

- от 6 до 8 - высокий уровень состояния и развития функции;

- от 9 до 10 — очень высокий уровень развития функции. Переход с уровня на уровень говорит о качественном скачке в развитии ребенка. Так, средний уровень можно назвать достаточным для жизнедеятельности. Высокий уровень свидетельствует о формировании самостоятельности ребенка.

ОПИСАНИЕ ШКАЛ

1. СЕНСОРНО-ПЕРЦЕПТИВНАЯ СФЕРА

По данной шкале наблюдается и оцениваются способность ребенка воспринимать, узнавать и соотносить различные сенсорные эталоны, их свойства и отношения. К таким сенсорным эталонам можно отнести цвет, форму, величину, направления в пространстве и пр. Педагог, психолог и другие эксперты оценивают, насколько ребенок владеет сенсорными эталонами цвета, формы, величины, знает ли он пространственные направления, способен ли он ориентироваться в пространстве.

Низкий уровень (0-2)

Оценка в пределах этого уровня ставится, если ребенок не владеет сенсорными эталонами цвета, формы и величины и совершенно не ориентируется в пространстве. Не соотносит и не использует в деятельности различные сенсорные эталоны.

Средний уровень (3-5)

Оценка в пределах этого уровня ставится в том случае, если ребенок может узнавать, называть и соотносить один или несколько сенсорных эталонов. Применяет в деятельности различные сенсорные эталоны.

Высокий уровень (6-8)

Оценку в пределах этого уровня можно поставить ребенку, совершившему большой качественный скачок в сенсорно-перцептивном развитии, который может узнавать, выделять, соотносить и называть сенсорные эталоны достаточно свободно, Когда он глубоко усвоил обобщающее понятие сенсорного эталона.

Очень высокий уровень (9-10)

Очень высокие оценки по этой шкале отмечают особую чувствительность (сенситивность) к цвету-полутонам и оттенкам, форме-гармоничность формы, к людям и окружающему миру вообще.

В общую шкалу ставится средняя или более сложная оценка по шкалам. В раздел программы «Комментарий» заносится качественный анализ состояния сенсорно-перцептивной системы, а также информация о состоянии слуховой, вкусовой и обонятельной чувствительности.

Восприятие цвета

Оценка:

«0» — полностью выключенная сенсорная система.

«1» - ребенок воспринимает мир в цвете.

«2» - ребенок понимает разницу между цветами.

«3» - ребенок узнает и различает 4 основных цвета - красный-желтый-синий-зеленый, может назвать правильно хотя бы один из цветов (для качественного анализа важно какой это цвет).

«4» - ребенок, кроме того, может: а) назвать хотя бы 2 цвета, б) соотнести выбранный цвет с цветами других предметов, в) правильно выбрать заданный цвет из 3-х цветного ряда.

«5» - ребенок, кроме того, соотносит и дифференцирует 4 цвета, узнает и даже может назвать некоторые дополнительные цвета. Может выделить заданный цвет из множества цветов.

«6» - ребенок называет несколько дополнительных цветов, например, оранжевый, коричневый, голубой, может назвать объекты окружающего мира, имеющие постоянный цветовой признак.

«7» - ребенок умеет достаточно свободно различать и называть 6 цветов и оттенки - оранжевый, фиолетовый, коричневый, розовый, голубой и др.

«8» - понятие о цвете сформировано и используется в деятельности.

«9-10» — не актуально для «особого» ребенка.

Восприятие формы и величины

Оценка:

«0» - полностью выключенная сенсорная система.

«1» - ребенок не понимает различие предметов по форме и величине

«2» - ребенок понимает различие предметов по форме и величине, но не может их правильно соотнести с соответствующими эталонами, адекватно применить их в деятельности

«3» - ребенок различает, узнает и сопоставляет предметы округлой и многоугольной формы при мануально-зрительном обследовании. Может назвать хотя бы одну форму наглядных предметов простой конфигурации (овощи, фрукты, предметы обихода) может узнать, соотнести и назвать элементарную величину.

«4» - ребенок может узнавать, соотносить и называть форму простых предметов. Различает понятия «большой», «маленький», «одинаковые», может сравнивать предметы по форме и величине.

«5» - ребенок может зрительно узнавать и называть форму предме­тов (круг, квадрат, треугольник) в силуэтном и контурном изображении. Может узнавать и различать круг, овал, квадрат и прямоугольник. Может выделить заданную форму из небольшого множества других форм. Сравнивает предметы по величине, может выделить ряд предметов (3-4) по увеличению или уменьшению величины. Может выбрать, из множества предметов разной величины одинаковые по величине.

«6» - ребенок понимает понятие «форма». Различает предметы по высоте и длине.

«7» - ребенок может различать и называть сложные формы - овал, многоугольник. Знает объемные формы - цилиндр, шар, куб. Может анализировать сложную геометрическую фигуру, выделяя в ней простые составные части. Может показать, из каких фигур состоит сложный предмет окружающей обстановки. Легко соотносит предметы по величине.

«8» - соответствует глубоко усвоенному и используемому в деятель­ности понятию о форме и величине.

«9-10» - не актуально для «особого» ребенка.

Ориентация в пространстве

Оценка:

«0» - полностью выключенная сенсорная система.

«1» - ребенок не может самостоятельно ориентироваться в пространстве (боится самостоятельно сделать даже один шаг).

«2» - ребенок способен ориентироваться в пространстве, но не может правильно назвать или указать пространственные направления относительно себя (спереди-сзади, справа-слева), не использует эти понятия в своей деятельности.

«3» - ребенок знает какое-либо одно пространственное направление.

«4» — ребенок понимает пространственное расположение предметов и может назвать некоторые направления.

«5» — ребенок может показать направление относительно себя и, при условии развитой моторики, двигаться в этом направлении.

«6» — ребенок может правильно обозначить словами пространственное положение объектов окружающего мира относительно себя (впереди меня доска, позади - шкаф, справа - окно, слева - дверь).

«7» — ребенок может зрительно оценивать расстояния, понимает и использует в практике понятия «дальше», «ближе», « между» и др. Легко и спокойно ориентируется в пространстве.

«8» - соответствует свободному ориентированию в пространстве.

«9-10» - не актуально для «особого» ребенка.

2. ВНИМАНИЕ

По данной шкале оценивается способность ребенка распределять внимание между различными видами деятельности, удерживать его на каком-либо виде деятельности, переключать внимание с одного вида деятельности на другой, не отвлекаться на посторонние раздражители. Прежде чем выставлять общую оценку по шкале, необходимо отдельно оценить каждый параметр внимания.

Каждая подписала имеет 10-балльный оценочный континуум. Крайние отрицательные оценки будут свидетельствовать о том, что данная характеристика внимания у ребенка практически отсутствует. Поэтому лучше избегать крайних оценок, даже если ребенок очень невнимательный. Крайние правые оценки (9-10) также лучше не использовать, так как они отражают чрезмерную выраженность характеристики. Например, очень высокая оценка по подшкале «Переключаемость внимания» свидетельствует о том, что ребенок слишком быстро переключает внимание с одного задания на другое, не концентрируя его ни на одном виде деятельности. Таким образом, крайние оценки задают лишь систему отсчета.

Концентрация внимания — способность ребенка концентрировать внимание на задании, не отклоняться от цели. Оценка 0—1—2—3—4—5—6— 7—8—9—10

Устойчивость внимания - отвлечение ребенка на посторонние раздражители в ходе выполнения задания. Оценка 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10

Переключаемость внимания - переключение с одного вида деятельности на другой. Оценка 0—1—2—3—4—5—6—7—8—9—10.

3. ПАМЯТЬ

В данном разделе по 10 -балльной шкале количественно оценивается способность ребенка к произвольному запоминанию. Степень развития механической памяти при запоминании стихов, текстов и пр. Скорость и прочность запоминания социальных умений и навыков и т. д. В разделе программы «Комментарий» по шкале «Память» помещается информация о ведущих способах запоминания (если таковые наблюдаются) наличии редких форм запоминания (эйдетическое, например); об особенностях памяти; о наличии смысловой памяти.

4. МЫШЛЕНИЕ

По 10-балльной шкале количественно оцениваются мыслительные способности ребенка. Как правило, мышление у детей с проблемами - конкретное. Однако, они способны устанавливать элементарные причинно-следственные связи в бытовой обстановке. В раздел программы «Комментарий» по шкале «Мышление» заносится информация об особенностях мышления ребенка.

5. РЕЧЬ

По данной шкале оценивается способность ребенка к пониманию обращенной к нему и контекстуальной речи, внятность речи (четкость и пра­вильность звукопроизношения), лексическая сторона речи, умение рассказывать и пересказывать.

Примечание. Оценка по подшкалам «Внятность речи», «Лексика», «Способность к пересказу и рассказыванию» не проводится, если у ребенка есть существенные нарушения речевого аппарата. В этом случае оценка производится только по подшкале «Понимание речи». В разделе программы «Комментарий» по шкале «Речь» отмечаются особенности речи ребенка (например, экспрессивность речи, использование сленговых выражений и пр.).

Понимание речи

Оценка 0-1 отражает полное непонимание обращенной и контекстуальной речи. Оценка 9-10 свидетельствует о том, что ребенок понимает еще не произнесенную речь. Оценки до 5 баллов отражают среднее понимание (понимает, но не всегда). Оценки после 5 баллов отражают достаточно хорошее понимание речи.

Внятность речи

Оценки 0-1 отражают полную «кашу» во рту или немоту. Оценки 9-10 можно поставить, если у ребенка речь более чистая и внятная, чем у диктора телевидения. Оценки до 5 баллов отражают речь недостаточно чистую и внятную, наличие логопедических проблем; и слишком быстрый или слишком замедленный темп речи. Оценки после 5 баллов отражают достаточно внятную соразмерную речь, с правильным звукопроизношением.

Лексика

Оценки 0-1 отражают ситуацию, когда ребенок имеет словарный запас, состоящий из одного слова или звукосочетания. Оценки 9-10 показывают словарный запас (и отражение его в вербальной речи) лучших толковых словарей, а также речь не менее красочную, чем у классиков русской литературы. Оценки до 5 баллов отражают речь довольно скудную (односложные фразы) ошибочное применение слов, затруднения в изменении слов по падежам, ошибки в лицах и временах, не всегда правильное соотнесение слов с предметами и действиями. Оценки после 5 отражают речь достаточно развитую (употребление сложных предложений и фраз от 5 слов), и грамматически правильную.

Способность к пересказу и рассказыванию

Оценка 0-1 показывает полную неспособность ребенка пересказывать или рассказывать. Оценка 9-10 показывает прекрасное артистическое мастерство рассказчика. Оценки до 5 баллов отражают рассказывание с многочисленными подсказками и наводящими вопросами, потерей сюжетной линии, эффектом «заблудившегося рассказчика». Оценка после 5 баллов ставится, если ребенок может довольно связно рассказывать, держать сюжетную линию и тему, расставлять смысловые акценты и пр.

6. ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СЕБЕ. ТВОРЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В данном разделе исследуется отношение ребенка к самому себе: к своей внешности, возможностям, способностям, а также, проявление творческих возможностей (рисунки, лепка, музыкальные способности, способность к счету и пр.) По 10-балльной шкале количественно оценивается отношение ребенка к самому себе (наличие - отсутствие чувства неполноценности, любовь к себе и пр.). В разделе программы «Комментарий» по данной шкале отражается информация о том, что ребенок любит делать больше всего, что у него лучше всего получается, есть ли у него особые творческие проявления.

7. ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА

В данном разделе исследуются особенности эмоционально-волевой сферы ребенка: уравновешенность, сбалансированность эмоциональных процессов; тенденции к самостоятельности, ответственности, целенаправленности действий и др. Количественная оценка производится по подшкалам (в пределах 10 баллов). В общую шкалу выносится средняя или более сложная оценка по подшкалам. В раздел программы «Комментарий» по шкале «Эмоционально-волевая сфера» помещается информация о характерных особенностях эмоциональных и волевых процессов ребенка. Например, таких как: преобладающие эмоциональные состояния в школе, дома, на улице, эмоциональное отношение к успеху и неудаче; наличие (отсутствие) неадекватных эмоциональных проявлений (аффекты, депрессии, истерики); отношение к трудностям; упрямство; уровень эмпатии (сопереживания); ригидность-гибкость ребенка (умение менять свое поведение в зависимости от ситуации).

Импульсивность-рефлексивность

Оценки «0-1» соответствуют крайней импульсивности: внимание ребенка рассеянно, он не удерживает в памяти ни одного элемента задания, мгновенно переключается с одного на другое, не регулирует свое поведение, целиком подчиняется внутренним импульсам и причудам, проявляет неадекватные эмоциональные реакции и пр. Крайняя неуправляемость, асоциальность ребенка.

«2» - отражает чрезмерную эмоциональность, неусидчивость, плохую саморегуляцию поведения.

«3-5» - характеризуют «среднюю» степень импульсивности, внимание недолго удерживается на задании, забывание отдельных элементов задания, недостаточное внимание, иногда проявляются неадекватные эмоциональные реакции.

«6-8» - отражают достаточно выраженную рефлексивность: сосредоточенность, усидчивость, вдумчивость, направленность внимания вовнутрь, хорошую саморегуляцию поведения, глубокое восприятие, интровертированность.

«9-10» - отражают крайнюю степень рефлексивности: замкнутость на себе и своих внутренних процессах, малый интерес к происходящему вовне, глубокую интроверсию и пр.

Тревожность-спокойствие

Оценки «0-1» отражают крайнее внутреннее напряжение, тревогу, страхи. Весь внутренний мир ребенка наполнен страхами и тревогами, он боится самостоятельно браться за что-либо, боится сделать шаг, демонстрирует параноидальные состояния.

«2» характеризует достаточно высокий уровень внутренней напряженности, тревоги, проявляющейся в суетливых беспорядочных действиях, неадекватных эмоциональных и моторных реакциях (покачивания, тремор, истерики и пр.)

«3-5» отражают средний уровень тревожности, достаточную сбалансированность процессов возбуждения и торможения.

«6-8» показывают спокойную миролюбивую натуру, сбалансированность внутренних процессов, адекватные эмоциональные реакции.

«9-10» отражают крайнюю степень спокойствия, неэмоциональность, некоторую эмоциональную черствость, отсутствие сопереживания.

Агрессивность-миролюбие

Оценки «0-1» характеризуют крайнюю агрессивность ребенка: он совершает только разрушительные действия по отношению к себе и другим.

«2» - отражает высокий уровень агрессивности: ребенок постоянно задирает других, ругается, дерется, разрушает, портит все, что создают другие. Иногда он может быть покладистым, если ему что-либо нравится или он в чем-то заинтересован.

«3-5» - отражают средний уровень агрессивности. Ребенок ситуативно задирает других, может драться или ругаться, если его «задели». Однако, он довольно отходчив, может переключить свое внимание на что-то другое. Идет на сотрудничество и перемирие.

«6-8» - характеризуют миролюбивость, покладистость, доброжелательность, Иногда могут наблюдаться ситуативные адекватные агрессивные проявления, вызванные неадекватными действиями окружающих.

«9-10» - крайнее проявление покладистости: беспрекословное выполнение указаний других, не считаясь со своим мнением и желанием, страх конфликта, конформизм.

Мотивация учебной деятельности

Подшкала отражает заинтересованность ребенка в учебном процессе: нравится ли ребенку ходить в школу, выполнять учебные задания и пр.

Оценки «0-1» - полное нежелание ребенка ходить в школу и учиться, агрессивное отношение к школе и преподавателям, полное отрицание учебного процесса и всего, что с ним связано.

«2» - отрицательное отношение к школе, учебному процессу, преподавателям и одноклассникам.

«3-5» - характеризуют отношение к школе от прохладно-равнодушного, до отношения как необходимости, которую нельзя избежать.

«6-8» - позитивное отношение к школе, положительный эмоциональный и волевой настрой на учебную деятельность, на общение с преподавателями и одноклассниками.

«9—10» —ребенок относится к школе как к сверхценности, «днюет и ночует» в школе, старается не только выполнять школьные задания, но и брать как можно больше поручений домой. Тяжело переживает даже недолгие перерывы в общении с преподавателями и одноклассниками.

Мотивация трудовой деятельности

Подшкала характеризует отношение ребенка к труду, как в школе так и дома.

Оценки «0-1» - полное нежелание ребенка трудиться в школе и дома, отвращение к домашним обязанностям, крайняя леность, деструктивное реагирование на призывы выполнять какую-либо работу.

«2» - показывает неприязненное отношение ребенка к трудовым поручениям, отказ от работы, избегание поручений.

«3-5» - достаточно прохладное отношение к трудовой деятельности, желание при первой же возможности «улизнуть» от выполнения задания, выполнение задания «лишь бы отделаться». Ребенок не получает удовольствия от процесса труда.

«6-8» - характеризуют положительную мотивацию трудовой деятельности, желание помогать другим, радость от результатов своего труда, любовь к различным видам трудовой деятельности.

«9-10» - гиперлюбовь к труду: это трудоголики, которые не могут расслабиться и отвлечься от работы, они постоянно чем-то заняты, делают работу через «не могу», стремятся взять на себя как можно больше работы, не доверяют работу другим, из-за опасения, что другие сделают работу хуже.

Тенденция к самостоятельности

Шкала отражает желание ребенка совершать самостоятельные действия.

Оценки «0-1» - полная беспомощность и дезадаптированность ребенка, страх самостоятельно сделать хотя бы шаг.

«2» - беспомощность и несамостоятельность ребенка, постоянное ожидание помощи со стороны, отказ от самостоятельного выполнения задания.

«3-5» - средний уровень самостоятельности ребенка, выполнение заданий при наличии поддержки и подсказки, опасается самостоятельно исследовать что-то новое, на улице старается держаться поближе к взрослому, или к тому, кто может его защитить. Пробует выполнять задания самостоятельно при поддержке педагога.

«6-8» - высокий уровень самостоятельности ребенка, желание независимо действовать, тенденция взять на себя «шефство» над более слабыми, помогать тем, кто не способен справиться с ситуацией. Предложение своих творческих решений.

«9-10» - гиперсамостоятельность на грани нигилизма: может отрицать способы действий и мнение других, неприятие каких-либо советов или помощи.

Тенденция к ответственности

Подписала характеризует уровень ответственности, личностной зрелости ребенка. В данном аспекте рассматривается ответственность за себя (за свой внешний вид, состояние здоровья, чувства и поступки), ответственность за других (тех, кто находится в прямой эмоциональной и социальной зависимости от ребенка) за их чувства и действия, ответственность за порученное дело, ответственность за тот кусочек внешнего мира, который его окружает - люди на улице, животные, растения, обстановка и пр.

Оценки «0—1» — полная безответственность и моральная опущенность, безразличие к себе и другим, отсутствие значимых других и пр.

«2» - низкий уровень ответственности: ребенку ничего нельзя поручить, он небрежен и неаккуратен, создает ситуации, в которых окружающие чувствуют себя крайне дискомфортно, безразличны к общему делу, ему «ни да чего нет дела».

«3-5» - средний уровень ответственности. Ребенок старается быть аккуратным, не совершать деструктивных поступков, помнит о том, что ему поручено и пр.

«6-8» высокий уровень ответственности у ребенка, он показывает определенную личностную зрелость, ответственность за себя и общее дело, за самочувствие значимых других, сформированность у ребенка понятий о чести и порядочности, осознание того, что судьба ребенка зависит от его собственных действий и поступков.

«9-10» характеризуют гиперответственность, ощущение, что он, как атлант, держит на себе весь мир, острое чувство вины, если что-то не получается, неврастения, завышенные требования к себе.

Тенденция к целенаправленным действиям

По данной подшкале оценивается степень желания ребенка доводить дела и задания до конца; наличие внутренней тяги к завершенности какого-либо процесса.

Оценки «0-1» - полное отсутствие целенаправленных действий, беспорядочность действий, «скользящее внимание».

«2» - беспорядочные, часто бесполезные действия, не соответствующие характеру и цели задания.

«3-5» - средний уровень целенаправленности действий. Действия ребенка соответствуют цели задания только тогда, когда он очень заинтересован. В этом случае он даже может довести дело до конца.

«6-8» - ребенок умеет доводить дело до конца, получает удовлетворение от проделанной работы и результата. Может выбирать оптимальную стратегию действий и поведения, не переключается с одной работы на другую, не закончив дела.

«9-10» - крайняя целенаправленность, «зацикленность», навязчивость.

8. ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ

В этом разделе исследуются индивидуальные особенности и состояние психомоторной сферы. Количественная оценка производится в пределах 10 баллов по трем подшкалам: »Мелкая моторика рук»; «Общая координация движений»; «Мимика». В разделе программы «Комментарий» по шкале «Психомоторное развитие» отмечаются особенности психомоторного развития.

Мелкая моторика рук

Объект наблюдения - движение пальцев и кистей рук.

Оценки «0-1» - практически полностью парализованы кисти рук и пальцы.

«2» - ребенок может только шевелить пальцами, но не может делать пальцами захват предметов, не может удержать даже достаточно легкий не мелкий предмет.

«3-5» - средний уровень развития мелкой моторики: ребенок может захватывать крупные предметы, начинает рвать и вырезать, может сжимать и разжимать резиновые предметы (от мягкого резинового мяча до эспандера) и пр.

«6-8» — хорошее состояние мелкой моторики: ребенок может писать, рисовать, вырезать и плести, и пр.

«9-10» мелкая моторика фокусника: необычайная гибкость и ловкость пальцев и суставов.

Общая координация движений

По данной подшкале наблюдается общее состояние двигательных возможностей, представление о «схеме тела», координация движений.

Оценки «0-1» соответствуют возможностям практически парализованного тела.

«2» - ребенок самостоятельно не передвигается, полный инвалид.

«3-5» - среднее состояние двигательных возможностей. Ребенок может передвигаться с помощью взрослого и самостоятельно. Может сохранять равновесие при ходьбе, немного бегает, может подниматься и спускаться по лестнице самостоятельно или с помощью. Может играть с мячом, подпрыгивать, выполнять элементарные гимнастические упражнения (поднять и развести руки, присесть, отвести ногу назад, наклонить голову и пр.). Может пройти на цыпочках.

«6—8» - хорошее состояние двигательных возможностей и координации движений. Ребенок легко передвигается, бегает, прыгает, катается на велосипеде, занимается спортом и пр.

«9-10» - координация движений и двигательные возможности спортсменов и акробатов.

Мимика

По данной шкале наблюдается и оценивается способность ребенка выражать адекватную мимическую реакцию, пластичность мышц лица.

Оценки «0-1» соответствуют «каменному» лицу.

«2» - чрезвычайно малая подвижность мышц лица. Ребенок может только совершать движения глазами и ртом. Не улыбается.

«3-5» - средняя подвижность лица. Ребенок может улыбаться, вращать глазами, поднимать брови, поджимать губы.

«6-8» - хорошо развитая мимика, умение выразить адекватную эмоциональную реакцию на лице. Оттенки улыбки. Может мимически выражать основные эмоциональные состояния (радость, печаль, удивление, испуг, горе, замешательство, восторг, пренебрежение, сомнение и др.).

«9-10» - артистическая мимика. Ребенок может без слов все выражать мимикой.

В разделе «Комментарий» можно отразить наличие индивидуальных мимических особенностей (характерная гримаса). Наличие негативных моторных явлений (покачивание, ковыряние в носу, сосание пальцев, карандашей, тики и пр.). Если ребенок недавно начал улыбаться или выполнять какие-либо новые движения, важно отметить когда и при каких обстоятельствах это произошло.

9. СОЦИАЛЬНО-БЫТОВАЯ АДАПТАЦИЯ

В данном разделе исследуется актуальное состояние и динамика развития у ребенка социальных умений и навыков, уровень его приспособленности к условиям окружающей действительности. Для количественной оценки предлагается две подшкалы: «Навыки самообслуживания» и «Социально-бытовое ориентирование». Оценка производится в пределах 10 баллов, средняя оценка выносится в общую шкалу. В раздел программы «Комментарии» по шкале «Социально-бытовая адаптация» заносится информация о достижениях и трудностях ребенка, о формировании новых навыков и пр.

Навыки самообслуживания

Критерии наблюдения за развитием навыков самообслуживания:

— личная гигиена;

— одевание и раздевание

— прием пищи.

1-й уровень (0-2): делает только при помощи взрослого, не может справляться самостоятельно;

2-й уровень (3-5): может во многом справляться самостоятельно, но требуется помощь или поддержка.

3-й уровень (6-8): справляется самостоятельно.

4-й уровень (9-10): справляется самостоятельно, помогает и учит других, активно ухаживает за менее способными.

Социально-бытовое ориентирование

Критерии наблюдения за развитием навыков социально-бытового ориентирования:

- знание и определение частей тела человека;

- знание своего адреса и членов семьи;

- знание частей помещения;

- знание условий своего быта и умение в них ориентироваться;

- ориентация на улице;

- знание элементов и особенностей флоры и фауны;

-ориентация во времени (дни недели - времена года - часы);

- усвоение социальных норм и правил поведения и пр.

1-й уровень (0-2): не знает частей тела, не ориентируется на улице и дома, не ориентируется в других областях. Знает только места приема пищи.

2-й уровень (3-5); знает части тела, может их показать на себе или кукле. Ориентируется в составе семьи, знает назначение отдельных бытовых предметов, различает день и ночь, знает название и назначение отдельных частей помещения. Может самостоятельно выполнить некоторые бытовые задания (накрыть на стол, убрать посуду, вытереть пыль и пр.). Может назвать свой адрес. Ориентируется на улице: различает тротуар и проезжую часть, знает их назначение. Может назвать некоторые профессии, некоторые дорожные знаки и пр. Знает и часто соблюдает правила поведения на улице и в общественных местах. Знает некоторые растения и животных. При посещении культурных мероприятий может понимать смысл происходящего.

3-й уровень (6-8): пользуется дома бытовыми приборами, звонит по телефону, знает что и где находится (необходимое для его жизни и жизни близких: поликлиника, почта и пр.). Может обратиться за помощью к представителям социальных служб, достаточно свободно ориентируется и действует в знакомом пространстве и ситуации. Переносит освоенные умения и навыки в незнакомую ситуацию. Знает социальные нормы поведения и старается их выполнять, может самостоятельно ухаживать за животными и растениями. Осознает то, что происходит вокруг него и может справиться с неожиданными ситуациями, может самостоятельно перемещаться по городу, может выполнять различные поручения, делать покупки. Может как-либо обозначить свое имя на бумаге, документе.

4-й уровень (9-10): социально-бытовое ориентирование на уровне взрослого дееспособного человека.

10. УЧЕБНЫЕ НАВЫКИ

В данном разделе оценивается уровень учебных достижений ребенка по чтению, письму и счету. Каждый пункт (чтение, письмо, счет) оценивается по отдельной 10-балльной подшкале. Общая шкала содержит среднюю оценку по подшкалам. В разделе «Комментарий» по шкале «Учебные навыки» можно поместить подробную информацию о том, какими учебными навыками ребенок владеет.

11. ТРУДОВЫЕ УМЕНИЯ И НАВЫКИ

В данном разделе количественно по 10-балльной шкале оценивается уровень сформированное™ трудовых умений и навыков. В разделе программы «Комментарий» по шкале «Трудовые навыки» помещается информация о том, что ребенок умеет и любит делать.

1-й уровень (0—2): ребенок ничего не умеет делать.

2-й уровень (3-5): ребенок может выполнять элементарные трудовые операции: убирать игрушки, вытирать доску, накрывать на стол, мыть по­суду, поливать цветы, убирать на место после работы предметы труда, стирать и гладить кукольное белье, подметать пол, делать влажную уборку (самостоятельно и с помощью).

3-й уровень (4—5): умеет работать с ножницами, клеем, может раскатать тесто.

4-й уровень (6-8): ребенок обладает специфическими трудовыми навыками по домоводству (приготовление пищи, шитье, вышивание), может что-либо полезное мастерить своими руками, собирать что-либо из отдельных комплектующих и пр.

5-й уровень (9-10): индивидуальная специализация по наиболее предпочтительному виду деятельности.

12. КОММУНИКАТИВНОСТЬ

В данном разделе исследуется общительность ребенка. Количественная оценка производится по критерию замкнутость-общительность в пределах 10 баллов.

0-2 - явная интровертированность, замкнутость, аутичность;

3 — тенденция к интровертированности, крайняя избирательность в контактах;

4-6 - биверт, тянется к общению, достаточно избирателен в контактах;

7—8 — экстраверт, любит общаться как со знакомыми, так и незнакомыми; легко вступает в контакт, знакомится с незнакомыми людьми и пр.;

9—10 — крайняя экстраверсия.

В разделе программы «Комментарий» по шкале «Коммуникативность» помещается информация об особенностях общения ребенка, таких как:

- характер общения с незнакомыми и знакомыми людьми, сверстниками, младшими и старшими;

- способы установления контакта с данным ребенком;

- стратегия поведения ребенка в процессе общения и пр.

Данная методика объемно выявляет потенциал реабилитации ребенка; описывает личность в целом; позволяет увидеть направление психолого-педагогического воздействия и при повторном обследовании оценить динамику развития функций; учитывает взгляд и опыт различных специалистов и родителей ребенка.

Основные задачи работы с родителями «особых» детей:

· Отойти от понятия болезни и сформировать у них восприятие ребенка как особого, отличающегося от нас человека;

· Постепенное формирование у них понимания того, что рано или поздно ребенок будет жить самостоятельно, поэтому наша цель – сделать его максимально адаптированным;

· Установление взаимоотношений доверия и принятия между специалистом и родителем.

Лекция 6

НОВЫЕ КОРРЕКЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В РАБОТЕ С БОЛЬНЫМИ ДЕТЬМИ

Работая с «особыми» детьми, психологи и педагоги сталкиваются с проблемой отсутствия конкретных программ обучения и воспитания детей с глубокой степенью умственной отсталости. Существующие программы весьма схематичны и являются ориентировочными. Это дает возможность практикам применять их творчески, адаптировать к конкретному составу обучающей группы.

Дети с «особыми нуждами» - достаточно сложный, своеобразный контингент. Их отличает ряд особенностей, главная из которых заключается в том, что результатов их обучения и воспитания педагоги ждут достаточно долго, дети не дают «обратной связи», как их нормально развивающиеся сверстники. Для того, чтобы получить, «почувствовать» результат педагогам приходится комбинировать в своей работе различные методы и приемы как традиционные, так и нетрадиционные.

Давно известно большое и многогранное влияние искусства на жизнь и здоровье людей, поэтому к нему стали настойчиво обращаться за помощью. Искусство помогало, возвращая силы, устойчивость и активность.

Психотерапевтические, развивающие возможности искусства лежат в самой их природе. Быть может, искусство и было создано для того, чтобы не только принести человеку эстетические радости, но и помочь, сохранить и защитить его от всего, что мешает ему нормально существовать. Произведения искусства, по-видимому, способны создавать особое психоэнергетическое поле, транслирующее положительную энергетику своих творцов слушателям и зрителям. Эта энергетика обладает множественностью воздействия: она способна исцелять и возвращать к жизни, оказывать психологическую помощь, вселять надежду и укреплять уверенность в себе.

В традициях разных народов сложились особые формы музыки и ритуальных танцев, предназначенные для защиты человека от негативных воздействий. Возникли и «профессионалы» (шаманы, колдуны, маги), помогающие человеку преодолевать внешние и внутренние трудности. Такие формы искусства канонизировались и становились традиционными. В них были сосредоточены апробированные и заведомо хорошо действующие приемы оздоровления.

Многие столетия народная практика искусствотерапии игнорировалась академической медициной. И только в XIX веке оформился интерес ученых к терапии искусством (арттерапии), что привело к созданию действенных систем, школ и направлений, в результате чего эта область медицины стала ее самостоятельной ветвью.

МУЗЫКОТЕРАПИЯ

В последнее время музыкотерапия находит все больше сторонников во многих странах. Специально подобранная музыка звучит в больницах (в послеоперационных палатах и палатах интенсивной терапии), кабинетах психологов и психотерапевтов.

Исследования американских и чешских ученых показали, что пожилые люди с глубоким поражением интеллекта, забывающие свое имя, преображаются, когда слышат музыку своей молодости.

В настоящий момент для терапевтических целей применяется как классическая, так и новая медитативная музыка. Часто прослушивание музыкальных фрагментов сопровождается рисованием, лепкой, занятиями аппликацией. Таким образом, прослушивание музыки стимулирует человека к созданию собственного творческого продукта. Все это дает основание для использования арттерапевтической методологии в процессе коррекции и развития «особых» детей с проблемами развития.

Наиболее видимое воздействие музыка и живопись оказывают на эмоциональную сферу человека.

В рамках экспериментальной программы «Особый ребенок» в школу была набрана группа детей (6-11 лет), у которых глубокое нарушение интеллекта сочеталось с ДЦП, миопатией, хромосомными нарушениями, аутизмом и др. патологией. Эти дети ранее нигде не обучались, были не приучены к общению в коллективе, проявляли различные негативные эмоциональные реакции, у многих отсутствовали элементарные навыки самообслуживания. Это были дети, за которых «никто не брался». Сначала они враждебно относились друг к другу, не могли долгое время находиться в группе.

Адаптируя этих детей к школе, педагогам-дефектологам, пришлось выполнять роль сиделок и санитарок. Много души, таланта и профессионального мастерства было вложено прежде, чем дети полюбили школу, привыкли друг к другу, стали воспринимать новое. Однако нестабильность эмоционального состояния, его непредсказуемость, неадекватные невротические реакции являлись серьезной проблемой. Психоэмоциональное состояние «особых» детей находится в прямой зависимости от перепадов атмосферного давления, смены погоды, посторонних раздражителей (новая обстановка, новые люди и пр.) и собственного эмоционального состояния и самочувствия педагогов-дефектологов.

Для улучшения эмоционального состояния детей педагоги обратились к музыке. Известно, что музыка имеет большое значение в духовной жизни человека. Многие специалисты: педагоги, психологи, психотерапевты, и другие используют музыку в своей практике. Специально подобранная музыка помогает человеку в работе, снимает напряжение, вызывает позитивные эмоции и развивает душу. Все это справедливо для обычных людей. Но какое влияние оказывает музыка на внутренний мир детей с проблемами психического развития?

Эти и многие другие вопросы задавали себе педагоги. Свой эксперимент они начали с прослушивания грамзаписей детских песенок. Быстрые и веселые детские песни вызывали у детей не только улыбку, но и возбуждение, неадекватные эмоциональные реакции, шум, беспорядочную активность. Тогда педагоги поняли, что этим детям нужна другая музыка, более спокойная и одухотворенная.

Педагоги дали прослушать детям произведения И.-С. Баха, «Лунную» сонату Л. Бетховена, произведения П. Чайковского и Генделя. Они увидели, что дети с большим удовольствием, «как зачарованные», слушают классическую музыку. И, именно, такая музыка способствовала стабилизации их психоэмоционального состояния.

Во взгляде детей появились глубина и понимание. Было заметно, как в процессе прослушивания музыкального произведения у детей расслабляются мышцы, уходит напряжение. Важно отметить, что педагоги специально подбирали музыку. Главными критериями для отбора музыкальных произведений были: спокойный темп, отсутствие диссонансов и напряженных кульминаций в разработке музыкальной темы, мелодичность и гармоничность. Педагоги заметили, что у детей с глубокими психическими проблемами есть внутренняя потребность в музыке, несущей умиротворение, духовную цельность и ясность. Таким образом, сложилась программа классической музыки, которая предлагалась детям сначала только с целью паузы, разгрузки. В нее вошли такие музыкальные произведения как «Лунная» соната Л.-В. Бетховена, «Утро» из сюиты Э. Грига «Пер Гюнт», концерт для кларнета с оркестром В.-А. Моцарта, «Кантата» И.-С. Баха, «Лебедь» Сен-Санса, «Шум дождя» Ф. Шопена, «Аве, Мария», а также произведения Равеля, Гайдна, П. И. Чайковского и С. Рахманинова.

Сначала дети внимательно слушали и глубоко воспринимали классическую музыку не более 10 минут. Для умственно отсталых детей, отличающихся рассеянным неустойчивым вниманием, это время является достаточно большим. По мере привыкания детей к классической музыке, время прослушивания увеличилось до 15 минут. Педагоги заметили, что в результате прослушивания музыкальных произведений внимание на общеобразовательных занятиях стало более устойчивым.

Позитивный отклик детей на классическую музыку позволил педагогам расширить музыкальный репертуар и включить в него специальную музыку, направленную на снятие напряжения и релаксацию. Так, список музыкальной программы дополнился произведениями Anugama, К. Waif «Ascention», М. Рере «Visions», «Звуками природы» и другой медитативной музыкой. Педагоги проводили строгий отбор специальной музыки.

«Особые» дети чрезвычайно чувствительны к качеству музыки, к тем образам и состояниям, которые она вызывает. Часто спонтанная реакция детей являлась индикатором качества музыки. Детская интуиция удивительно точно определяла те музыкальные композиции, которые впоследствии заняли свое место в фонотеке.

С появлением в фонотеке группы новой медитативной музыки дети получили уникальную возможность выбора. Они могли дать понять педагогам, какого рода музыку им хочется слушать в данный момент - классическую или медитативную. Постепенно выработались личностные предпочтения.

Таким образом, внутренний мир «особых» детей, доселе скрытый, недостаточно понятный и непредсказуемый приоткрыл свою тайну. Наблюдение за детьми в моменты прослушивания музыкальных произведений, исследование музыкальных предпочтений, отслеживание динамики психоэмоционального состояния детей до и после прослушивания музыки, дали педагогам уникальную информацию о закономерностях внутренней жизни «особых» детей. Педагоги получили возможность регулировать психоэмоциональное состояние детей в соответствии с их внутренним глубинным запросом, а не авторитарно-директивно.

Музыка стала для детей, с одной стороны, средством для создания и поддержания эмоционального равновесия, с другой стороны, -инструментом моделирования позитивного рабочего состояния. Музыка стала неотъемлемым компонентом коррекционно-развивающего процесса.

После того как первичная тревога и недоверие были преодолены, встал вопрос: как понять изменения, происходящие внутри ребенка, получить от него обратную связь? Ведь эти дети не могут выразить свои чувства и переживания общепринятыми средствами.

Следующим шагом на пути развития и адаптации «особых» детей стало рисование под музыку, как классическую, так и медитативную.

Рисование под музыку, как один из приемов арттерапии, довольно широко применяется в современной психотерапевтической практике. Такой вид самовыражения позволяет психически неадекватным людям экстериорезировать (перенести вовне) внутреннее напряжение, усилить внутренние позитивные процессы, направленные на выздоровление, а также дает информацию психотерапевту о динамике психоэмоционального состояния пациента.

Однако, это справедливо для людей, не имеющих глубоких нарушений интеллекта. Но сможет ли «особый» ребенок отразить на бумаге собственное психоэмоциональное состояние, навеянное музыкальным произведением? Этот и многие другие вопросы задавали себе педагоги, приступая к эксперименту.

Сложность эксперимента заключалась еще и в том, что этим детям было трудно самостоятельно держать кисточку и пользоваться красками. Педагогам потребовалось много времени и терпения для того, чтобы научить детей пользоваться кисточкой, красками и бумагой.

«Особые» дети не могут передавать в своих рисунках образы предметов в правильных пропорциях, ракурсах и пр. Поэтому педагоги попробовали с ними декоративное рисование (волнистые линии, отпечатки кисточкой, рисование кончиком кисти и пр.).

Первые опыты самостоятельного рисования показали, что дети часто выбирают для рисования черный или другой темный цвет. Педагоги предположили, что такой выбор может быть связан со сложным, психоэмоциональным фоном детей.

Анализ используемой детьми цветовой гаммы дает педагогам экспресс-информацию об актуальном психоэмоциональном состоянии ребенка. Например, если ребенок рисует преимущественно красной или черной краской, педагоги знают, что ему сегодня необходим щадящий режим работы. В этом случае, ему предлагается понаблюдать за рыбками, покачаться в кресле, «поплавать» в «сухом бассейне», послушать на плеере записи природных звуков (журчание ручья, шум дождя, пение птиц, и пр.).

Постепенно рисование под музыку изменило цветовую гамму, выбираемую детьми для рисования. Появились светлые тона, более яркие краски. Таким образом, можно сделать предположение о том, что специально подобранная музыка в момент рисования позитивно влияет на психоэмоциональное состояние детей.

Было замечено, что характер рисунков, выполненных под классическую и медитативную музыку, различен. В рисунках, созданных в момент звучания классической музыки, прослеживалась некоторая структура: отдельные линии, точки, образные элементы. В рисунках, выполненных под медитативную музыку, подобная структурированность не наблюдалась: рисунки представляли собой сложное переплетение цветовых пятен, заполняющих пространство листа, отдельные абстрактные элементы рисунков были взаимосвязаны друг с другом, плавно переходили один в другой, как будто подчиняясь какому-то закону.

Арттерапевты заметили, что восприятие классической и специальной музыки у людей в норме различно. Чаще всего, в ответ на классическое музыкальное произведение у человека возникает какой-то конкретный образ: либо картинка из прошлого, либо другая цепочка конкретных образов. Рисунки людей в норме, выполненные в момент звучания классической музыки, несут в себе либо конкретные образы, либо достаточно четко разделенные цветовые пятна. Восприятие же медитативной музыки отмечено неожиданными образами, трансформациями самого слушателя (ощущением себя различными объектами окружающего мира и пр.), образом взаимопроникающих цветовых пятен и пр. Рисунки, выполненные под медитативную музыку - это, как правило, спонтанные рисунки-состояния: абстрактные пятна различных цветов, невиданные конфигурации и пр.

Между наблюдениями арттерапевтов и наблюдениями в классе «особых» детей можно найти определенные параллели. Но главное, что дети различают эмоциональные состояния, навеянные классической и медитативной музыкой, улавливают внутренний строй музыки - те законы, по которым построено музыкальное произведение.

Об изменениях в их психоэмоциональном состоянии «рассказывали» используемые детьми цвета, характер мазков и линий (тревожные, спокойные, плавные, отрывистые, структурированные, хаотичные и пр.).

Рисунки детей дают специалисту и родителям обратную связь о внутренних процессах ребенка. Зная, как отражается педагогический процесс на внутренней картине ребенка, его реакцию, можно смело следовать одному из основополагающих принципов педагогики - «идти от ребенка». А это значит: подбирать соответствующую индивидуальным особенностям музыкальную программу, приемы развития, коррекции и социализации.

Работы в этом направлении позволяет говорить о закономерностях влияния музыки и рисования под музыку (арттерапия) на психоэмоциональное состояние «особых» детей и сделать следующие выводы:

- Рисование под музыку позволяет детям экстериорезировать (выносить вовне) свои эмоции и чувства (для многих детей это единственный способ самовыражения).

- Дети получают реальную возможность «увидеть» на рисунке свой внутренний мир и донести свои переживания до другого.

- Рисование под музыку формирует навыки саморегуляции (рисуя, дети стабилизируют и структурируют свои внутренние процессы, регулируют себя).

- Существенно обогащается эмоциональная сфера детей, и совершенствуются способы регуляции собственных эмоций и чувств.

- Арттерапия позволяет сублимировать даже негативные эмоции и отреагировать на них адекватным путем.

Но самое главное, дети намного продвинулись в способности слышать свой внутренний ритм и ритм других людей, что позволяет им строить позитивные взаимоотношения с окружающими людьми - детьми и взрослыми.

В процессе работы окончательно оформились и принципы педагогического воздействия :

1. Завершенность действия. Часто дети не могут уложиться во время, отводимое расписанием на занятие. Однако, для развития эмоционально-волевой сферы важна завершенность процесса. Ибо, незаконченное действие отвлекает внимание детей, дестабилизирует их состояние. По­этому педагоги всегда дают ребенку закончить рисунок и любой другой процесс.

2. Чуткость реакции. Педагоги всегда чутко реагируют на актуальное состояние ребенка. Если ребенок в данный момент находится в «нерабочем состоянии», ему предлагается задание, занятие, «выравнивающее» состояние и необременяющее его: рисование, прослушивание аудиозаписей и пр.

3. Подбор музыки «от ребенка». Создание индивидуальных программ.

Использование арттерапевтических приемов позволяет работать над развитием эмоционально-волевой сферы детей по 3 направлениям:

- Осознание ребенком своих желаний и эмоций.

- Расширение спектра эмоций ребенка и развитие навыков адекватной вербальной и невербальной передачи ребенком собственного эмоционального состояния.

- Обучение ребенка навыкам саморегуляции эмоций. Научить ребенка дифференцировать свои эмоции не так просто. Многие исследователи находят связь между эмоциональным состоянием, самочувствием человека и цветом. Так, восьмицветный тест М. Люшера через выбор цветов позволяет диагностировать состояние человека в данный момент. Этот момент важен и в коррекционно-развивающей работе. Связывая цвет и состояние, можно, с одной стороны, закрепить знание сенсорных эта­лонов, с другой стороны, научить ребенка дифференцировать свои состояния и регулировать их. Для обозначения состояний можно использовать пиктограммы.

Разнообразные пиктограммы достаточно эффективно используются в реабилитационном процессе для обозначения жизненно важных потребностей (есть, пить, спать, ходить в туалет) и элементов социального назначения. Немало разработано и развивающих игр, где используются пиктограммы, отображающие эмоциональные состояния человека (радость, гнев, страх и пр.).

Дети с глубоким нарушением интеллекта могут дифференцировать четыре состояния: радость, беспокойство (которое может проявляться через неадекватные эмоциональные реакции), покой (удовлетворенность) и недомогание (боль, плохое физическое самочувствие, дискомфорт). Эти состояния могут быть отражены в пиктограммах (схематично нарисованное человеческое лицо, изображающее то или иное эмоциональное состояние). Через объяснение смысла пиктограммы происходит «проработка», формализация состояния, описание его проявлений (мимика, физические ощущения, сопутствующие желания). Далее, детям предлагается связать пиктограмму-состояние с цветом: красным, желтым, синим, зеленым и черным. После того, как ребенок выбрал цвет, педагог может рассказать ему о том, какой бы он выбрал цвет для обозначения этого состояния. Таким образом, ребенок получать возможность выразить свое состояние, и в то же время, узнать точку зрения педагога (или родителя, если занятие проводится дома). Этот опыт укрепляет взаимопонимание между ребенком и взрослым. И, главное, позволяет увидеть практический смысл сенсорных эталонов цвета.

Для «особых» детей занятия с использованием арттерапевтических приемов это не просто возможность выразить себя, но и способ социальной адаптации.

Новой технологией в психологической коррекции детей с нарушением интеллекта в последнее время стала сказкотерапия.

Исследования показывают, что сказочная метафора воздействует непосредственно на бессознательное человека. Минуя барьеры, которые ставит перед специалистом недостаточно развитый интеллект ребенка. Причем, воздействие метафор оказывается глубинным и удивительно устойчивым. Метафорическое, сказочное воздействие активизирует ресурсы личности, выводит ребенка на путь самостоятельных открытий.

Язык метафор, образов активизирует, «пробуждает» сознание ребенка, открывает новые возможности его взаимодействий с окружающим миром, делает более глубоким контакт специалиста и ребенка, специалиста и родителя. Это, в свою очередь, является залогом духовного развития в контексте «Тройственного Союза» Ребенок-Родитель-Педагог.

Дети с проблемами развития характеризуются нестабильностью эмоционального состояния. Это зачастую осложняет процесс реабилитации. Использование медитативной практики может позитивно сказываться на их психоэмоциональном развитии.

Само слово «медитация» стало в наше время особенно популярно и ассоциируется у многих с духовной практикой. Слишком часто его стали использовать шарлатаны, пользуясь тем, что смысл слова не всем известен. Медитация - есть полное погружение в какой-либо процесс. В коррекционно-развивающем процессе эффективно используются медитации, сопровождаемые специальным сказочным текстом.

Назначение медитативных сказок — стабилизация психических процессов, успокоение, расслабление, энергетическая «подзарядка». Но главное - сообщение бессознательному ребенка позитивных «идеальных» моделей взаимоотношений с окружающим миром и другими людьми.

Организация занятия медитацией довольно проста. Прежде всего, желательно запастись хорошей спокойной музыкой, направленной на расслабление. Сейчас в продаже появились альбомы «Звуки Природы», «Зодиакальная музыка» и многие другие.

Медитативные сказки лучше читать под музыку медленно, делая небольшие паузы между абзацами. Комната для занятий должна быть достаточно теплой, но не душной. Если в помещении холодно, мышцы тела непроизвольно будут находиться в тонусе, и не позволят ребенку полностью расслабиться. Важно, чтобы в процессе медитации не было посторонних, резких, звуков. Желательно, чтобы педагог, читая сказку, находился в спокойном, эмоционально стабильном состоянии. В противном случае, беспокойство может передаться ребенку. Освещение приглушается, ребенок ложиться на спину или удобно усаживается в кресле.

Процедура погружения в медитацию такова. 30-40 секунд звучит спокойная музыка. Ребенок делает глубокий вдох и выдох. Педагог говорит:

«Сейчас мы с вами отправляемся в путешествие в прекрасную сказочную страну... И я расскажу вам одну из ее историй...»

Сказки для медитаций могут быть трех видов.

1. Медитативные сказки, направленные на осознание себя в настоящем, «здесь и сейчас». Они ориентированы также и на развитие различных видов чувствительности: зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой, тактильно-кинестетической.

Принцип построения текста сказки прост: «Мы переносимся с вами в удивительную сказочную страну, в самое ее сердце - на Волшебную Поляну.

Мы лежим на волшебной поляне и видим над собой высокое чистое голубое небо (зрительный образ)... Слушаем как поют птицы и переговариваются деревья, журчит ручей (слуховой образ)... Чувствуем рядом аромат спелой земляники и свежевыпеченного хлеба, его только что испекла Добрая Волшебница, живущая неподалеку (обонятельный образ)... Если мы протянем руку, то сорвем и положим в рот (кинестетический образ) крупную ароматную ягоду и ощутим сладость спелой земляники (вкусовой образ)... Шелковая молодая трава нежно щекочет наши руки, ноги, лицо (тактильный образ)...»

Подобные сказки, рассказанные под музыку, развивают воображение и произвольное внимание. Но главное, при систематических занятиях, учат прислушиваться и дифференцировать свои ощущения.

2. Медитативные сказки, отражающие образы «идеальных» взаимоотношений между родителями и детьми. Это образы, которые могут стать впоследствии духовными ориентирами.

Приведем пример медитативной сказки, создающая позитивный образ семьи, детско-родительских взаимоотношений:

Сказочная медитация позволяет мягко воздействовать на бессознательное «особого» ребенка. Безусловно, не всегда дети полностью понимают смысл текстов. Тем не менее, опыт использования медитативных сказок даже в самых сложных группах показывает, что у детей во всех случаях стабилизируется эмоциональное состояние, многие запоминают сюжет, а некоторые (ребята старших групп) видят различные образы.

Лекция 7

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ОЖОГОВЫМИ ТРАВМАМИ

Психические отклонения у детей встречаются и в специализирован­ных детских клиниках. Примером могут быть психические расстрой­ства при ожоговой болезни, патогенетические факторы которой (тяже­лая интоксикация, сильный болевой синдром, обширные гнойные процессы, поражение внутренних органов — почек, сердечно-сосуди­стой и эндокринной систем, нарушение водно-солевого равновесия) приводят во многих случаях к этим нарушениям. В значительной сте­пени они определяются периодами ожоговой болезни, глубиной и пло­щадью поражения, соматическими расстройствами, преморбидными особенностями личности, полом и возрастом больных.

Среди всех травматических повреждений в детском возрасте 18 % приходится на ожоговую травму. Ожоги опасны по нескольким причинам. Во-первых, они причиняют боль, нанося психическую травму ребенку. Во-вторых, обширные термические поражения являются причиной тяжелых, а в ряде случаев необратимых изменений во всем организме пострадавшего ребенка, которые нередко приводят даже к гибели, несмотря на своевременную и интенсивную терапию.

На всех этапах болезни отмечаются стойкая ас­тения, неврологическая симптоматика и нарастающие интеллектуаль­ные нарушения. В течение первой фазы ожоговой болезни наряду с психо­моторным возбуждением наблюдаются неврологические признаки поражения ствола мозга (глазодвигательные расстройства, нистагм, слабость и асимметрия мимических мышц), мышечная гипертензия, вегетососудистые симпатико-тонические расстройства: повышение артериального давления, тахикардия. Вторая фаза характеризу­ется общемозговыми нарушениями с заторможенностью, оглушен­ностью, снижением чувствительности и рефлексов, психотическими расстройствами, возможным появлением судорог.

Н. Е. Буториной и др. (1990) нервно- психические расстройства у детей и подростков при ожоговой болезни описываются в зависимос­ти от ее стадий. Во время ожогового шока на первом этапе отмечаются острые аффективные шоковые реакции, чаще в форме двигательной бури, на следующем этапе возникают расстройства сознания - оглу­шенность, делириозные и судорожные состояния. На эта­пе токсемии преобладают такие расстройства сознания, как астени­ческая спутанность, тревожно-депрессивные, депрессивно - фобические и деперсонализационные состояния. И. А. Зильберман (1988), изучив детей, поступивших в стационар с ожоговой болезнью, обнаружила у них психические нарушения, тя­жесть которых зависела от площади ожогов и глубины поражения. Не­посредственно вслед за травмой у детей возникают эмоциональное воз­буждение, двигательное беспокойство и различной степени выражен­ности расстройства сознания.

На период токсемии, характеризующейся высокой лихорадкой, приходится большинство наблюдаемых психо­зов, особен­ность которых - отсутствие психомоторного возбуждения и волнооб­разное течение. В последующий период на первый план выступают эмоциональные и двигательные нарушения: эмоциональная лабиль­ность, плаксивость, страхи, двигательное беспо­койство, возбудимость, развертывающиеся на фоне явной астении. Во время выздоровления и улучшения соматического состояния обнару­живаются нарушения поведения с легкой возбудимостью и иногда агрессивностью.

Глубокие разрушения тканей приводят к образованию деформирующих рубцов, рубцовых контрактур, которые обезображивают ребенка, ведут к ограничению движений в суставах, а иногда и обуславливают нарушение роста костей. Кроме этого, фантомные боли после ампутации конечностей, нарушение координации движений, необходимость длительно оставаться обездвиженным, приносят огромные страдания, как самому ребенку, так и его близким. Мощнейшим причинным фактором является фактор внезапности произошедшего, что не играет на пользу быстрой адаптации ребенка. Внезапность наступления тяжелого заболевания воспринимается детьми как «трагическое лишение всего», так как приводит к многомесячной госпитализации с отрывом от учебы, друзей, разлукой с домом, тяжелому лечению, которое сопровождается не только частыми болезненными процедурами, но и изменениями внешнего облика ребенка. Должно пройти немало времени, чтобы шок, отчаяние и агрессия сменились осмыслением и принятием.

Сопутствующим психотравмирующим обстоятельством для больных детей, находящихся в ожоговой реанимации является то, что они наблюдают других пациентов, узнают об их смерти. Отношение ребенка к своему состоянию и болезни формируется иначе, чем у взрослых, наблюдается широкий диапазон эмоций с преобладанием чувства «потери себя».

Возрастающая зависимость от посторонней помощи, наблюдения за изменениями, происходящими с собственным телом, приводят к трансформации психоэмоциональной сферы больного ребенка. Большинство детей могут испытывать чувство вины за произошедшее.

Существует 3 типичных реакции на размышление о болезни и понимание своего состояния у детей:

· Регрессивная (уход в себя, аутизация, инфантилизм)

· Усиленный страх и пролонгированная тревога, фаталистическое отношение к настоящему и будущему

· Повышенная готовность уйти от чувства неполноценности, вплоть до суицидальных настроений (социальный уход)

Психологическое сопровождение ребенка с ожогами III Б и IV степени - сложный и кропотливый процесс. Прежде всего, это обусловлено тем, что основные психотерапевтические методы не применимы в ситуации, когда ребенок полностью обездвижен, у него ампутированы конечности, он находится под воздействием обезболивающих лекарств, в период после аутопересадки кожи или в случае, когда ребенку поставлена трахеостома. Психологическое выздоровление после перенесенного испытания нельзя считать полным, пока вся семья не вернется к нормальному образу жизни.

Социально-психологические проблемы семьи и ребенка:

· Трудности в социальном приспособлении после выписки из стационара.

· Разрыв семей, социальная дезадаптация, разводы, сложные жилищные условия.

· Низкий уровень материальной обеспеченности, связанный с финансовыми затратами на лечение и восстановление ребенка

( работает только один из родителей, второй находится с больным ребенком в больнице или дома).

· Проблемы взаимоотношений со вторыми детьми-сиблингами

· Личностная невостребованность и отсутствие самореалезации в обществе.

· Неуверенность и незащищенность перед будущим.

· Изоляция, отсутствие социальных связей с общественностью.

· Социокультурные причины.

· Финансовые и социально-психологические трудности в адаптации в случае утраты ребенка.

Психологические проблемы посттравматического сопровождения ребенка с ожоговой травмой можно рассматривать вследствие двух причин: это остаточные последствия переживаний, и сложности освоения новой жизни. Если во время болезни реакция на стресс у ребенка или членов его семьи не развивалась нормально, «застряла» на каком-то этапе, может остаться склонность к депрессиям, раздражительность, нарушаются контакты между членами семьи и социальным сообществом.

Психотерапия и психологическое сопровождение, адресованное к личности больного ребенка, получает все большее признание в реабилитационном направлении медицины и психологии. Такого рода реабилитация – это био-психо-социальная система, и ее конечный результат - восстановление личностного и социального статуса больного ребенка, адаптация к новым условиям жизни.

Лекция 8

ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ВОСПРИЯИЯ ЖИЗНИ,

БОЛЕЗНИ И СМЕРТИ

Жизнь ребенка это не только светлые события. Детство всегда было временем первых тяжелых испытаний и потерь, когда человек впервые узнает о смерти. И хотя по знание о конечности нашей жизни, благодаря ему мы можем ценить полноту собственного существования. Дети должны усвоить этот один из самых сложных уроков.

Дети переживают утрату не совсем гак, как взрослые. Они могут не давать таких острых реакций на смерть, как мы, но горевать многими годами. Дети легче оставляют горе в стороне - оно как будто только скользнет крылом по детской душе, и ребенок уже может играть, веселиться или даже воспринимать смерть близкого человека как нечто, выделяющее его среди сверстников.

Это не бесчувствие, не эмоциональная тупость и не возрастное отсутствие переживать утрату - это детская защита от горя с его тяжестью.

Ребёнок - развивающаяся личность. В связи с этим изучение понимания ребёнком смерти возможно только в возрастном аспекте. Каждый возрастной этан имеет свои уровни восприятия смерти.

В дошкольном (до 3 лет) возрасте, дети способны признавать существование некоторых явлений, связанных со смертью. Предполагается, что происхождение тревоги из-за предчувствия смерти связано с переживанием отрыва от матери во время рождения. До 5 лет ребёнок воспринимает смерть как потерю матери, а эта утрата для него ужасающее событие. По мнению некоторых исследователей, для большинства детей смерть не представляется пугающим явлением. Примерно половина детей в своем лексиконе используют такие слова как «смерть», «похороны», «покойник», Они чаще употребляют их, говоря о печальных событиях, или испуганных людях. В противоположность этому ребёнок, потерявший своего отца, никак не упоминает смерть. Среди дошкольников один не реагируют на слово смерть, другие не знают его значения, а часть детей имеют о нём ещё очень ограниченное представление («быть больным», «попасть в больницу»).

Для детей до 5-6 лет факт смерти не означает финального события. Дети до 5 лет не считают смерть концом жизни, они говорят о смерти как об отъезде, сне, временном явлении. Это подтверждается и на примере детей 5,5-6,5 лет. Однако в более поздних исследованиях показано, что только 1/5 часть 5-6-летних детей думают, что у их мёртвых домашних животных смерть обратима и примерно 1/3 часть детей того же возраста предполагают наличие сознания у животных после смерти.

Некоторые 6-7-летние дети считают, что возможно оживление умерших, например, в специальных отделениях больницы. Таким образом, они обнаруживают свои представления об обратимости смерти. Смерть родителя, домашнего животного или сверстника интерпретируется дошкольником из-за особенностей мышления и недостаточности опыта как результат его желания, что нередко приводит к сильному чувству вины.

Разнообразие реакций дошкольников, соприкоснувшихся со смертью, зависит от собственных прежних переживаний, религиозности и культуры семьи, привязанности ребёнка к умершему и его уровня развития. Его отношение к смерти в семье в связи с этим будет отличаться от реакции близких ему взрослых. Возникшая у дошкольников печаль очевидна, однако такое болезненное переживание не может у него продолжаться долго. 1-го грусть интенсивна, но коротка, хотя и нередко возвращается вновь. Ребёнку, чтобы понять случившееся, требуются доступные, простые и повторные объяснения. Доказательства того, что ребёнок действительно опечален, можно обнаружить в его играх.

Младшие школьники. Дети 5,5-7,5 лет считают смерть маловероятной, и она не осознаётся ими как возможная для них самих. В возрасте 7,5-8,4 года дети признают, что смерть возможна в любой момент. Па вопрос «Когда ты умрёшь?» в 6-летнем возрасте срок мог называться 7 лет, а в 9-летнем даже 300 лет. Такой разброс суждений зависит больше от фантазии, чем от конкретного мышления, свойственного данному возрасту.

На вопрос «Что случается, когда умирают?» одни дети отвечают, что «покойник уносит людей на небо», другие думают, что «куда-то далеко».

Возраст между 6 и 10 годами знаменуется развитием конкретного мышления. Примерно 2/3 детей 5-9 лет персонифицируют смерть либо с определённым лицом, либо идентифицируют её с покойником. Они думают, что смерть невидима и стремится остаться незамеченной, чтобы спрятаться ночью в таких местах как кладбище. Некоторые исследователи считают, что смерть детьми-школьниками понимается как привидения и покойники, который крадут детей. Другие же исследователи не обнаруживают этой персонификации.

Половина детей 7-12 лет думают, что их мёртвые домашние животные знают, что о них скучают. Это было интерпретировано как вера детей в сознание после смерти. Когда задавался вопрос «Что случится, когда ты умрёшь?», дети от 6 до 15 лет отвечали: «закопают» — 52%, «попаду на небо», «буду жить и после смерти», «подвергнусь божьей каре» — 21%, «организуют похороны» — 19%, другие возможности 10%, «засну» — 7%, «будут помнить другие» — 5%, «перевоплощусь» — 4%, «кремируют» — 3%.

Мнение об этиологии смерти у детей крайне противоречивы. В ответах детей часто называются конкретные воздействия: нож, стрелы, пистолеты, топор, животные, огонь, взрывы, рак, сердечные приступы, возраст и т.д.

Необратимость смерти не в полной мере понимается детьми обсуждаемого возраста, но уже дети старше 7 лет приходят к мысли, что скорая медицинская помощь оказывается эффективной лишь тогда, когда жизнь еще теплится. Вера в личное или всеобщее бессмертие души после смерти имеется у 63% верующих детей 8-12 лет.

Дети школьного возраста плохо используют в своей жизни уже имеющиеся представления о смерти, её природе, причинах и последствиях. Это связано, как полагают, с большими изменениями в понимании смерти, происшедшими за короткое время. Приходится принимать во внимание, что существует множество условий осознания процесса умирания, предшествующих формированию той концепции, которая используется взрослыми.

Состояние тревоги или соматическая болезнь затрудняют осмысление детьми этих представлений. Вопросы, задаваемые ребёнком, даже такие как: «Я умираю?», могут не отражать правильного понимания происходящего. Об истинных переживаниях школьника дают информацию его различные игры, рисунки, рассказы или своеобразное поведение. Для детей между 6 и 10 годами смерть становится более реальной, окончательной, универсальной и неизбежной, но только в последней части этого периода они признают свою собственную бренность. В начале этого возрастного этапа смерть может быть персонифицирована и поэтому разум, умение и ловкость, как они думают, позволят её избежать. Объективные факты смерти становятся более важными, чем фантазия, формируется понятие различия между живым и неживым, живущим и не живущим. К концу этого возрастного периода дети понимают, что смерть - часть общих интересов и принципов, которые управляют миром.

Подростковый возраст. Пожалуй, самый трудный, переломный, даже опасный период в жизни ребенка- подростковый, когда физические и психологические изменения сопровождаются перестройкой сознания.

Подростки переживают очень значительные изменения за короткий промежуток времени: резко увеличивается рост, масса тела, меняется прежний облик, появляются вторичные половые признаки. Будущая судьба и собственная смертность становятся для подростка очевидными.

Подростки нередко как бы заворожены смертью и могут фантазировать о своей гибели. В их переживаниях много места занимает ритуальная сторона правила поведения, обряды прощания, похороны. Смерть романтизируется именно в подростковом возрасте. Но все это не значит , что подросток действительно видит смерть , как реальность: он по- своему испытывает отношения с ней в рискованных играх, нарочно пренебрегая опасностью , как будто пробует смерть «на зубок» и при этом не слишком верит в ее существование. Даже тогда, когда их поведение сопряжено с серьезным риском, подростки как - бы «флиртуют со смертью».

Подросток разделяет концепцию взрослых о смерти как об универсальном и неизбежном процессе, которым закапчивается жизнь. Способность к отвлечённому мышлению позволяет ему принять мысль о собственной смерти. В то же время, чтобы преодолеть тревогу вызываемыми мыслями о своей смертности, в реальности он отрицает такую возможность.

Признание смерти подростками естественным процессом доказано. Некоторые из них, например, думают, что к старости тела изнашиваются, и органы не работают, так как раньше.

В то же время подростки, у которых отмечались неоднократные мысли о самоубийстве, отвергают необратимость смертельного исхода. В группе 13-16-летних 20% верили в сохранение сознания после смерти, 60% - в существование души и только 20% -- в смерть как прекращение физической и духовной жизни.

В другом исследовании только 7% подростков использовали слово «бог» в ответах на вопросы, и только 21% косвенно указывали на возможность сохранения жизни в раю или аду.

Психологическая защита от тревоги, вызываемой мыслью о смерти, у подростков обычно такая же, как и у взрослых из их ближайшего окружения. Беспокойство о своей смертности у подростков имеет место и взрослые должны пытаться его смягчить. Па основании опроса 700 старшеклассников, отвечавших на вопрос: «Что тебе приходит на ум, когда ты думаешь о смерти?» - обнаружились несколько реакций: неосознавания, отвергания, любопытства, презрения и отчаяния.

Впервые вопрос о необходимости обучения пониманию и принятию смерти был поставлен в книге «The Meanings of Death». После выхода этого труда в свет в 1959 г. стали создаваться научные лаборатории по изучению всего, что связано со смертью и умиранием.

Говорить с детьми о смерти лучше с раннего возраста и желательно, когда не затронуты собственные эмоции. Повседневная жизнь предоставляет родителям множество случаев (например, смерть какой-нибудь знаменитости, увядание цветка и т.д.), уместных для того, чтобы обсудить с ребенком эту тему. Только тогда, когда будут сняты все запреты, она станет неотъемлемой частью жизни и не будет пугающей. Но смерть - это не только прекращение собственного существования, но и потеря тех, кто особенно дорог (родители, братья и сестры, друзья).

Лекция 9

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА РЕБЕНКА, У КОТОРОГО УМЕР ОДИН ИЗ РОДИТЕЛЕЙ

Утрата одного из родителей - глубочайшая травма для ребенка. У детей могут быть свои «напоминатели», справиться с которыми нелегко. С детьми нужно говорить о тех, кого они потеряли, так как в противном случае невозможность поделиться своими воспоминаниями еще больше затягивает ребенка в процесс горевания. Малыш теряет не просто маму или папу – он лишается защитника, учителя, воспитателя, образец для подражания.

Для родителей смерть мужа или жены настолько потрясает, что на ребенка просто не остается сил. И проблема в том, что часто в такой момент сына или дочь оставляют наедине со своими мыслями, непониманием, болью, - наедине со своей утратой. Эмоциональный мир ребенка перестает быть значимым. Страх смерти у детей может проявляться в очень раннем возрасте. Самый первый страх смерти связывается исследователями с ранним отрывом-разлукой ребенка с матерью. Уже в 1.5-2 года возникает мысль о смерти, которая может сопровождаться тревожными переживаниями.

Ряд причин может провоцировать возникновение страха смерти родителей у ребенка, ведущая из них – это отсутствие чувства безопасности. В случае же, когда один из родителей умирает, очень часто возникает чувство беззащитности (а если оно имело место, - то еще больше обостряется), беспомощности, брошенности. Ребенок в этот момент нуждается во взрослом больше, чем когда-либо. И только безграничная любовь родителя может защитить его. Именно поэтому психологическую поддержку, жизненно важную для ребенка, следует осуществлять в первую очередь через второго родителя либо иного значимого взрослого.

Важно, что бы родитель или опекун понимал:

· Нельзя не замечать или недооценивать горе ребенка.

· Потеря одного из родителей не может быть преодолена ребенком за короткий срок.

· Ребенку нужно рассказать о смерти как можно скорее

· Ребенок испытывает горе не так, как взрослый

· Ребенку нужен второй родитель как образец для подража­ния.

· Ребенок не может взять на себя тяжесть горя родителя.

В разговоре о смерти с ребенком следует соблюдать определенные правила. Важно быть откровенным. По возможности найти спокойное, знакомое ребен­ку место, где можно поговорить с ним. Честно рассказать ему, как умер его отец (или как умерла его мать). Например: «Ты знаешь, что папа долго болел раком. Сегодня утром папа умер от рака».

Использовать медицинские термины, доступные пониманию ребенка. Это поможет ребенку осознать реальность ситуации. Детские страхи и фантазии обычно проявляются гораздо серь­езнее, если ребенку не рассказали, что случилось, или он получил ложное объяснение. Кроме того, знание правильного диагноза помогает ребенку понять разницу между неопасными заболеваниями, которые все время от времени переносят, и серьезными болезнями, способными вызвать смерть. Ребенок поймет, что в настоящее время ничего не угрожает и он будет всегда вместе со вторым родителем. Если смерть была внезапной или неожиданной, - объяснить это ребенку. Все бывают в состоянии шока в такой ситуации, но все равно ре­бенок должен знать о происшедших событиях.

Возможно, другой близкий член семьи или друг мог бы помочь родителю объяснить, почему произошла смерть. Уход от ответа позднее может вызвать проблемы. Если через какое-то время ребенок узнает от других, что случилось в действительности, воз­можно, он начнет испытывать к родителю чувство вражды или недоверия. Даже в случае убийства или самоубийства ребенок должен знать правду в доступ­ной ему форме.

После того как ребенок уже начал жить со своим тяжелым горем, следует непростая задача – похороны или прощание с покойным. Прощание с усопшим является одним из наиболее важных моментов церемонии похо­рон. Следует сказать ребенку, что все придут попрощаться с умершим. На похоронах ребенок (и другие люди) оказываются лицом к лицу с реальнос­тью и по-настоящему осознают факт смерти. Это очень печальный момент, и не надо скрывать свое горе. Возможно находить утешение и стойкость в вере. Церковная служба будет прово­диться в соответствии с религиозными убеждениями умершего, и это может означать веру в жизнь после смерти. Многие дети чувствуют себя спокой­нее, если верят, что их родитель (сам человек или его душа) находится в раю. Часто родитель не знает, должен ли ребенок присутствовать на похоронах. Большинст­во детей старше 6 лет должны быть на церемонии. Для детей от 3 до 6 лет необходимо решение в каждом конкретном случае. Нельзя заставлять ре­бенка участвовать в похоронах, но ему должен быть предоставлен выбор. Присутствие ребенка желательно, в это тяжелое время семья должна быть вместе, чтобы легче было переносить горе вместе и в дальнейшем. В это время все поддерживают друг друга. Будет хорошо, если родитель спросит ребенка, не хотел ли он оставить что-либо в гробу - рисунок или письмо. Это позволит ребенку по-особому по­прощаться с умершим и почувствовать себя настоящим участником проис­ходящих событий. В большинстве семей принят обычный способ по­хорон. Если же используется кремация, то этот процесс должен быть объяснен ребенку. Можно, например, сказать: «Тело в очень горячем огне превраща­ется в мягкий пепел. Этот особенный пепел помещают в специальную урну». Терапевтично будет преподнести реальность ребенку через игру. Игра - это неотъемлемая часть жизни детей. Для ребенка совершенно естественно разыгрывать похороны или изображать из себя больного и умирающего в игровой ситуации. Такая игра поможет малышу принять утрату.

Ребенок переживает горе по-своему. Это длительный процесс, редко протекающий в строгой по­следовательности.

Выделяют следующие стадии:

· первая реакция - это отрицание случившегося, шок, оцепенение.

· острое горе - чувство горя включает в себя печаль, депрессию, злость, чувство вины, тревогу, страх и физическое недомогание.

· приспособление к случившемуся - человек болезненно принимает реальность, вся дальнейшая жизнь организуется по-новому.

Дети по-разному понимают смерть и реакции на нее в зависимости от возраста различны. Насколько глу­боко ребенок будет переживать горе, зависит от его возраста и уровня интеллектуального и эмоционального развития. Однако не следует забывать, что добрые взаимоотношения помогают в любом возрасте. Важно быть честным и разделять с ребенком его чувства, - это приблизит к ребенка со всеми его проблемами, поможет чувствовать себя защищенным. Боль неизбежна. Ребенок должен испытать боль утраты, чтобы успешно пре­одолеть это тяжелое время. Очень важно, чтобы рядом с ребенком находился человек, способный ему в этом помочь.

Лекция 10

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕИЗЛЕЧИМО БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

К психологическим проблемам терминально больного ребенка, прежде всего следует отнести проблему приближающегося ухода, которую ребенок неизбежно чувствует как на физическом, так и на психологическом уровне, даже в том случае когда не высказывается об этом. Разрушение образа собственного «Я», связанное с телесными изменениями и общим истощением, вызванными прогрессированием опухоли, выступает на первый план, весь комплекс мыслей и чувств вращается вокруг этого.

Неизлечимо больной ребенок постепенно приходит к осознанию того, что умирает. Это осознание происходит в несколько стадий. Прежде всего он узнает, что серьезно болен. К тому времени, когда ребенок достигает второй стадии, он уже знает, какие лекарства следует принимать, в какое время, каким образом, в каком количестве и каковы могут быть побочные эффекты. Переход на третью стадию отмечается пониманием необходимости проведения специальных процедур и дополнительного лечения, направленного на устранение возможных побочных эффектов от принимаемых медикаментов. Следующая, четвертая стадия, начинается тогда, когда лечение, различные процедуры, симптомы выстраиваются в определенный цикл рецидивов и ремиссий. Ребенок видит, что медикаменты не всегда действуют так, как должны, если вообще действуют. И, наконец, на пятой стадии, когда лекарства перестают действовать, смерть становится очевидной.

Показателями того, что ребенок осознает свое положение, являются, в частности, концентрация на вопросах, связанных с болезнью и смертью, мотивы смерти в игре, требования выполнить свои просьбы без промедления, установление дистанции с окружающими, агрессивность, уход в себя. Часто ребенок чувствует злость, раздражение, страх, испытывает агрессию из-за того, что он болен и слабеет с каждым днем. Отдельно следует обращать внимание на проблему страхов у неизлечимо больных детей. Очевидные или скрытые страхи связаны с боязнью будущего (боязнь узнать о нем), необходимо чутко улавливать и постоянно контролировать динамику детских страхов и тревоги, поскольку страх является психосоматическим фактором и приводит к ослаблению защитных сил организма.

Проблема тревоги. Выделяют следующие симптомы тревоги:

-нарастающая тревога по поводу ухудшения самочувствия;

- истерическая одышка;

-приступы паники;

- бессонница;

-истерические, конверсионные симптомы-«все болит»;

-параноидальные симптомы, связанные с мистическим восприятием болезни;

Возможные причины тревоги: 1) проблемы взаимоотношений с врачом, медсестрой, боязнь визита психолога, который «будет готовить к смерти»;

2) проблемы, вызванные нарушениями привычных взаимоотношений в семье;

3) тревога из-за несовпадения ожиданий ребенка относительно лечения с реальным состоянием и самочувствием.

Проблема страхов:

-страх боли, страх тяжелого лечения

-страх ухудшения состояния

-страх хосписа

-страх жизни в состоянии инвалида

-страх потери своей личности

-страх потери возможностей (ходить, играть, бегать)

-страх беспомощности и зависимости от окружающих

-страх смерти

-страх за тех, кто остается жить

Депрессия. Симптомы депрессии:

-тоска, суточные колебания интенсивности тоски;

-чувство «камня на сердце»;

-заторможенность, «вязкость» мышления и моторики;

-потеря интереса к тому, что раньше было значимым;

-нарушение сна;

-деструктивные мысли, связанные с чувством вины;

- «тихий плач», без объяснения причины.

Причины депрессии:

-разрушение образа «Я»;

-беспомощность;

-пролонгированная тревога;

-новые проявления боли и других неприятных симптомов;

-изоляция, отсутствие близости и понимания с близкими людьми.

Онкологически больной ребенок испытывает огромные страдания, как из-за самого заболевания, так и из-за некоторых манипуляций, зачастую довольно болезненных. У этих детей наблюдается широкий диапазон эмоций с преобладанием чувства «потери себя», приступами тоски и депрессией.

Воздействие длительного лечения – курсы лучевой и химиотерапии сказываются прежде всего на соматическом, телесном уровне. Эти изменения, в свою очередь, вызывают нарушения в нервной системе и психике больного. Тело больного ребенка страдает, многие процедуры и прием препаратов вызывают различные побочные эффекты, ранят ребенка телесно и психологически. Дети остаются подолгу малоподвижными, восприятие мира часто ограничивается молчаливым созерцанием окружающего.

Возрастающая зависимость от посторонней помощи, наблюдения за изменениями, происходящими с собственным телом ввиду болезни, неизбежно приводят к трансформации психоэмоциональной сферы больного ребенка.

Часто дети переполнены эмоциями, но могут быть крайне беспокойны и проявлять тенденцию к забывчивости. Необходимо принимать во внимание травмирующую роль переживаний ребенка, учитывая то, что больному ребенку трудно удерживать внимание в течении долгого времени, чтобы сосредоточиться на чем –то, он должен приложить огромное усилие.

Чувство одиночества – одно из главных чувств больного ребенка, несмотря на то, что ребенок может быть окружен вниманием со стороны близких и персонала сопровождения. Болезнь ставит перед взрослыми и детьми трудную задачу - быть как можно ближе друг к другу и поддерживать друг друга, несмотря на то, что всех зачастую тяготит сильное чувство одиночества.

Дети, больные раком, чрезвычайно чутки к смыслу внутреннего и внешнего мира. Некоторые дети чувствуют, что они каким-то образом явились причиной своей болезни и могут испытывать чувство вины и ответственности за те трудности, которые переживает семья в связи с болезнью.

Мир больного ребенка замыкается на его фантазиях и образах воображения, что является механизмом психологической защиты и позволяет ребенку справляться с тяжестью его болезни. Дети строят воображаемые отношения с самыми различными предметами, игрушками и воспринимают их как друзей, которые понимают, страдают и сочувствуют больному ребенку, дают чувство защищенности и комфорта.

Неизлечимо больные дети испытывают огромные физические и душевные страдания. Проблема приближающейся смерти нередко отягощается проблемами лжи. Больные дети, особенно подростки, ощущают ложь скорее, чем кто-либо другой, так как в период умирания невероятно обостряются все чувства. Ребенку важно знать, что Я - Личность, и только потом, что я - болен раком.

Проблемы финальной части жизни больного ребенка отражены в «Правах ребенка, имеющего неизлечимую болезнь».

Права больного ребенка:

1.Право на любовь.

2.Право на правдивую информацию.

3.Право на выбор.

4.Право быть личностью.

5.Право на понимание.

6.Право на личное достоинство.

7.Право на выражение чувств и желаний.

8.Право на хороший физический уход.

9.Право на активное общение с людьми.

10.Право на свободное использование времени жизни.

Психологические особенности умирающего человека. Люди в любом возрасте чувствуют, в какой мере они больны. Смерть также индивидуальна, как и жизнь - и является перед человеком в двух ипостасях: как скоропостижная и как результат неизлечимой (терминальной) болезни.

Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет человеческую жизнь. Психическое состояние человека, заболевшего смертельным недугом, не остается постоянным, а проходит несколько стадий.

1. Стадия растерянности , когда человек вольно или невольно получает со стороны объективную информацию о своем состоянии или самостоятельно «доходит» до такого понимания. На этой стадии механизмы психологической защиты могут сработать на отрицание страшного факта. Больному слишком тяжело сразу воспринять объективную информацию о своем диагнозе как реальность. Такой подход смягчает шок.

2. Стадия протеста. Человек более или менее вошел в контакт с реальностью, у него могут появиться или реакции агрессии (при поисках внешних причин случившегося с ним), или реакция вины (когда причина обнаруживается в самом человеке). Агрессия может быть направлена как на конкретных людей («эти врачи меня загубили»), так и на Бога или судьбу («злые люди живут, а я должен умереть»). Переживая чувство вины, больной всю ответственность за произошедшее возлагает на себя. Это очень сложная стадия, как для самого больного, так и для окружающих.

3. Стадия депрессии. Больной слабеет, и сам ощущает это. Протест сменяется жалостью и тоской по уходящей жизни. Описаны два уровня предсмертной депрессии у больных. На первом уровне происходит разрушение «образа Я», связанное с несовпадением - «Я, каким я был раньше» с «Я - реальным». Второй уровень характеризуется частым тихим плачем, оплакиванием всего того, что человек теряет с наступлением смерти: близкие и любимые люди, дом, жизненно важные дела. Это еще не примирение, но близкое к нему состояние. Иногда возникает апатия, подавленность, уныние. Человек уже находится в процессе подготовки к принятию смерти. Он хочет покончить с земными заботами, не хочет отвлекаться ни на что постороннее, уходит в себя.

4. Стадия принятия. «Да, я умру скоро, пусть это случится». Это не состояние счастья, но и несчастья уже тоже нет. По сути, это победа духа над телом. В некоторых случаях появляется даже чувство легкости и освобождения, ожидания чего-то нового впереди.

Удельный вес этих стадий у разных людей может сильно отличаться, вплоть до выпадения некоторых, и сами стадии являются понятие достаточно условным. Глубоко верующие люди, к примеру, проходят через них по - особенному: у них есть свое представление о смерти, что по сути является базовой иллюзией, выступающей как механизм психологической защиты перед надвигающейся реальностью. Самым важным в перечисленных стадиях является положительная динамика психологических переживаний - от отрицания смерти до ее принятия. Естественно, что все происходящее меняет и личность больного человека. Многие авторы отмечают, как это ни парадоксально, появление признаков «роста личности» терминальных больных:

- заново оцениваются приоритеты жизни - теряют значение всякие мелочи;

- возникает чувство освобождения - не делается то, чего не хочется делать, т.е. теряет силу долженствование («обязан», «необходимо»);

- усиливается сиюминутное ощущение жизни;

- обостряется значимость элементарных жизненных обстоятельств (дождь, снег, муха на стене, рисунок на обоях);

- уменьшается страх быть отвергнутым.

Умирающий человек, а особенно неизлечимо больной подросток, способен понять свое положение и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближении смерти. Речь умирающих часто бывает символична, для лучшего ее понимания необходима расшифровка смысла используемых фраз. Важно следить за невербальными репликами больного, которые при сильном физическом истощении играют немаловажную роль. Вообще, с больным лучше не говорить, а «создавать ситуацию слушания», особенно на заключительной стадии. Также важно учитывать и тот факт, что на последней стадии у больного меняется временная и пространственная ориентация. Примирение больного ребенка, подростка с фактом смерти – дело, требующее огромных личностных затрат, и поэтому персонал сопровождения не может быть идеальным средством помощи или панацеей. Чрезмерное принятие на себя ответственности, сокращает диапазон деятельности самого больного. Главные вопросы решаются самим больным и временем. Мы можем лишь помочь ощутить полноту существования, сохраняя при этом личность умирающего человека до последнего момента жизни.

Психологические особенности общения с неизлечимо больными детьми

Одной из важнейших проблем в области построения взаимоотношений с маленькими пациентами, является общение. Больной ребенок является главным объектом заботы в любой стадии и любом состоянии, вызванном болезнью. Трудности общения состоят в сложности контакта с такими детьми.

Болезненное состояние оказывает угнетающее воздействие на психику ребенка и затрудняет различные виды контакта с ними. Важное место отводится невербальным средствам общения: поза, в том числе стоя или сидя, контакт глаз, выражение лица, руки, жесты, прикосновение.

Физический контакт предполагает максимальную совместимость с пациентом от начального знакомства и первого прихода в семью, сопровождающегося первым рукопожатием, до последующих соприкосновений. Во взаимоотношениях с больными детьми они проявляются, прежде всего, через так называемый язык тела. Легкое прикосновение руки может передать и чувства, и симпатии, и доверительность, и одобрение, но также и остановить больного ребенка от напрасного выплеска агрессивных эмоций, успокоить тревогу, переключить внимание. Важно помнить том, что, хотя своевременные прикосновения и несут огромный положительный эмоциональный заряд, на пике боли, или ее отдаленных субъективных ощущениях, когда - «все болит, даже одеяло болит» - у онкологических больных, они способны усугубить страдания. Необходимо чутко улавливать желание и потребность ребенка в прикосновениях, его настроенность на приближение или удаление, соблюдая личное пространство больного ребенка. Нужно находиться в едином временном и пространственном поле с пациентом. Приобщение пациента к своему, комфортному «полю» и пространству в общении может заметно «растянуть» чувство времени и это порой является подарком, который мы можем сделать уходящему ребенку и его близким. Жест прикосновения, «держание за руку», даже во время полукоматозных состояний, позволяет больному ребенку чувствовать себя защищенным и справляться со страхами.

В процессе построения взаимоотношений с больными детьми важное место занимает общение посредством голоса: высота тона голоса и темп речи, громкость, произношение. Важны: дистанция, предметы обстановки и оборудование комнаты, одежда, позиция в пространстве.

Эмоциональный контакт основывается на чувстве симпатии. В этом случае мостик строится не от себя к больному, а от больного ребенка к себе. Важно настраиваться не «подавать себя», а выслушивать и принимать мир больного ребенка. Вместе с этим необходимо понимание ситуации и происходящего вокруг ребенка, сочувствие и доброжелательность. Факторы невербального общения в значительной степени ответственны за эмоциональный настрой беседы.

Недопустимым является излишний оптимизм и «бодрячество», приукрашивание лжи или иные эмоциональные проявления, способные ухудшить психологическое состояние пациента. Для самого психолога важно не держать в сознании страха смерти, поскольку страх способствует появлению тревоги и страха у пациентов. Неизлечимо больные дети, особенно подростки, «читают» мысли окружающих, то есть легко воспринимают информацию на невербальном, «бессловесном» уровне.

Ребенок фактически не боится смерти, если невротическое восприятие смерти у самого сотрудника или горе родителей не индуцируют страха смерти или страха неизвестности у ребенка.

Интеллектуальный контакт подразумевает одинаковое с собеседником пропитывание тех или иных понятий и слов. Контроль за тем, насколько правильно понимает пациент то, что хотел бы донести до него психолог, создает предпосылки для полноценного контакта. В работе с детьми следует учитывать также жизненный и психологический опыт ребенка, влияние приема медицинских препаратов на общее состояние, восприятие окружающего мира и мыслительные способности ребенка. Важно помнить о том, каким ребенок был раньше, до болезни, и возвращение через интеллектуальное общение в «образы детства», прочитывается ребенком, как эмоциональная поддержка со стороны памяти, дающая ресурсы в приятных впечатлениях, приобретенных до болезни.

Духовный контакт с ребенком включает в себя глубокое чувство принятия, уважения к страданиям и любовь.

Для вступление в коммуникацию с не имеющими возможность говорить детьми используется система символов – «Леб –система».

Таким образом, особенности психологического общения с неизлечимо больными детьми заключается в возрастании роли невербального общения и в полноценном понимании и принятии законов мира больного ребенка

Лекция 11

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ СЕМЬЕ, ИМЕЮЩЕЙ НЕИЗЛЕЧИМО БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Специфические проблемы адаптации родителей к ситуации неизлечимой болезни ребенка не до конца изучены и очерчены. Очень важным в процессе оказания комплексной помощи тяжело больным детям, является вопрос о профессиональной поддержке, охватывающей все окружение пациента, и, прежде всего, создание условий, при которых сами родители являются частью команды сопровождения.

Работа с травмированными родителями тяжело больного ребенка зачастую крайне трудна, так как эти отношения то и дело «подвергаются проверкам на прочность». Опыт работы клуба психологической адаптации Белорусского детского хосписа показывает, что 80 % родителей испытывают синдром хронической усталости, постоянное чувство вины, выливающееся в агрессивные, невротические реакции, а также тревогу в связи с появлением новых симптомов заболевания или ухудшением состояния ребенка.

При построении взаимоотношений с родственниками, важно знать особенности возрастных и личностных реакций больного ребенка на тяжелое заболевание, для того, чтобы вовремя диагностировать психологическую стадию неизлечимой болезни. Родители больных детей переживают почти те же психологические реакции в ответ на стресс приближающейся смерти, как и сами больные. Им зачастую нужна информация о том, что ребенок, вероятно, умрет, и в некоторых случаях, не борьба и сопротивление, а поддержка и «разрешение» на смерть со стороны персонала сопровождения в больнице или дома.

Родственники пациента часто направляют свои усилия на поиски знахарей и экстрасенсов, что усложняет взаимоотношения с профессиональной командой, ставит под угрозу срыва кропотливые действия специалистов, и делает еще более трудным и беспомощным положение больного ребенка. Возможность участвовать в деятельности родительского клуба на разных стадиях - от организации малых групп, до работы групп самопомощи, является альтернативой для родителей в период отчаянного поиска псевдоцелителей и мифических лекарств для умирающего ребенка.

В процессе групповой работы очень важным является ориентация на собственные ресурсы родителей, когда обсуждается манера поведения с больным ребенком или другими детьми в семье в отношении возникшей определенной проблемы и способах самостоятельного, успешного их решения. Ценным является полученный кем-либо положительный опыт в подобной ситуации, который можно использовать в будущем, или удачная идея, возникшая спонтанно, в результате общих усилий при обсуждении конкретного случая, поскольку беседы и эмоциональная атмосфера в группе оказываются сами по себе целительными.

Таким образом, ресурсами можно считать все имеющееся, что можно использовать при решении той или иной проблемы посредством эмоциональной, мотивирующей и поддерживающей конкретные действия помощью.

Одним из основных принципов работы в семье неизлечимо больного пациента является принцип целеполагания. Цели должны быть четко определены и реально выполнимы. Как этого достичь?

Обсуждение системы ожиданий - это наиболее важный вопрос в планировании действий профессионального сотрудника.

В нашем обществе у большинства людей сформировалась система ожиданий быстрых «волшебных» изменений со стороны внешних сил при пассивной личной позиции. А при нынешних экономических условиях эта система ожиданий помощи от социальных институтов кренится преимущественно в сторону получения, прежде всего материальных благ. Социальный работник собирает информацию от членов семьи об их ожиданиях и надеждах, о том, что должно быть в результате взаимодействия социальной службы и семьи. В процессе обсуждения и планирования действий социальный работник говорит о своих целях и задачах в данной семье, о своих ожиданиях и о том, что он не сможет сделать в силу ограниченных профессиональных возможностей или по причине различных духовных и нравственных ценностей.

Система ожиданий социального работника должна быть реальной. Контракт, по сути, означает систему обязательств, подлежащих выполнению. Он может быть письменным или устным. Например, когда существует проблема во взаимоотношениях родителей и ребенка и основным источником трудностей являются личностные особенности одного из родителей, то социальный работник, помогая родителям лучше понять ребенка и уважительно относиться к нему, попутно ставит цель скорректировать поведенческие характеристики родителей и добиться лучшего взаимопонимания между ними.

Психолог или социальный работник должен разъяснить семье причину вмешательства в их жизнь, поскольку люди обычно подозрительно относятся к тому, кто хочет внести перемены в их привычный уклад жизни. При этом психологу следует избегать в первую же встречу прямого заявления: «хочу Вам помочь», т.к. создается впечатление, что вся семья бессильна что-либо предпринять, а психолог- единственный авторитет, который может что-то изменить. Это вызывает естественную реакцию сопротивления, которую необходимо снять, прежде чем начать работать с семьей.

Психологу необходимо посвятить несколько встреч с семьей только для выяснения сущности и сложности выявленных проблем в семье, в то время как семья уже ожидает быстрых перемен и улучшения ситуации. Когда семья начинает говорить обо всех своих проблемах, психолог должен четко разделить их на те, которые он берется решать и те вопросы, которые он не сможет решить в связи с различным уровнем квалификации.

После этого необходимо перейти к обсуждению плана работы с семьей, заключая таким образом контракт на ближайшее время. Например, в течение 3 месяцев вы берете конкретных 3 пункта из существующих проблем в семье и работаете с ними.

Структура контракта содержит основную часть и практические процедуры.

В основную часть контракта входят:

- список всех проблем семьи,

- система ожиданий (запросы и потребности членов семьи),

- цели и задачи психо - социальной помощи в данной семье в конкретный промежуток времени,

- план совместных усилий психолога и членов семьи для достижения поставленных целей.

Во 2 часть входят организационные вопросы:

- определение количества встреч с семьей (в неделю, месяц),

- продолжительность времени каждой встречи,

- место встречи,

- установление границ конфиденциальности (что полагается доводить до официальных лиц и что нет).

Понимание и принятие семьи, основанное на уважении и доверии ко всем ее членам. Надо сказать, что эффективная работа с семьей зависит от того, как происходит установление контакта и взаимодействия с ней, от того взаимопонимания и принятия, которое произошло в первую встречу. Каждая семья уникальна и имеет собственную ценность, и истинное ее понимание возможно лишь при позитивном, безоценочном отношении к людям ее составляющим. Но это редко происходит, поскольку часто на восприятие семьи непроизвольно накладывается наша оценка. И если жизненные ценности семьи резко расходятся с нашими собственными, то легко возникает негативная оценка и отрицательная установка на семью. Все это чрезвычайно затрудняет работу в семье, если вообще, она возможна. Нельзя ожидать от клиента такого же рвения и желания измениться, какое есть у психолога. Неопытный молодой социальный работник или психолог может предъявлять высокие требования к членам семьи, ожидая высокой активности в процессе взаимодействия, но на практике, сталкиваясь с сопротивлением клиента переменам в жизни, легко переходит в роль судьи, критически оценивая личность клиента.

Именно этот принцип берет свое начало из недр гуманистической психологии. Полное понимание и принятие членов семьи достигается посредством способности психолога к эмпатии.

Эмпатическое и активное слушание основывается на терпении и настоящем желании профессионала понять истинный мир чувств и переживаний пациента. Этот навык формируется годами, но его особенно важное значение для паллиативной поддержки трудно переоценить. Эмпатия - дословно “чувствование внутрь” - означает глубокое чувство, передающее духовное единение личностей, а в области оказания профессиональной психологической помощи тяжело больным и умирающим детям и их родственникам, эмпатия - это еще и возможность вывести па поверхность те опасения, тревоги, страх смерти и переживания, которые человек смутно понимает сам, но что оказывает разрушительное воздействие на личность пациента и усугубляет состояние.

Перед приходом в семью, полезно задавать себе вопрос «Могу ли я полностью забыть о своих проблемах и сосредоточиться на словах, чувствах клиента? Могу ли я проникнуть в его внутренний мир и взглянуть его глазами на окружающую действительность? Способен ли я понять человека, не внося никаких суждений (хорошо - плохо, полезно-вредно и т.д.)? »

Принцип внимания к чувствам. Принцип внимания чувствам органично вплетается в профессиональные навыки психолога, и предполагает умение реагировать на возможные оттенки чувств пациента, анализ их в динамике и возможность коррекции и перевода их в позитивный план.

Принцип ответственности и честности. Психолог должен быть уверен и спокоен в принятии своих решений. Нельзя уговаривать членов семьи делать то, с чем Вы сами не согласны. Профессиональный работник ответственен за обеспечение правдивой информацией. Не нужно внушать ложного оптимизма родителям, когда ребенок умирает. Не нужно обещать выздоровления, если наяву ухудшение состояния.

Говоря об ответственности профессионального работника за конкретную семью, следует проводить четкую границу между другом и профессионалом. Наличие сильных дружеских отношений с семьей, возникновение эмоциональной привязанности может нанести вред профессиональной работе, поскольку вносит элемент субъективности в процесс оказания помощи и затрудняет ее.

Программа психологического сопровождения семей, имеющих неизлечимо больного ребенка, включает работу с больным ребенком, его родителями, братьями-сестрами и предполагает следующие направления деятельности:

- коррекция эмоциональных нарушений (агрессивность, страхи и

др.) путем игровой терапии, арт-терапии;

- изучение личностных особенностей ребенка и прогноз его поведения в сложных стрессовых условиях;

- семейная психотерапия, помощь в разрешении семейных конфликтов, психологические консультации по разным проблемам, работа индивидуально и группой;

- обучение навыкам саморегуляции эмоциональных состояний, профилактическая работа по предупреждению специфических стрессовых ситуаций;

- психологическая адаптация к изменившимся условиям жизни в процессе тяжелого заболевания и после утраты ребенка, психотерапия по снятию чувства вины и враждебности;

- развитие личности братьев-сестер больного ребенка, помощь в преодолении поведенческих проблем, консультации по улучшению взаимоотношений родителей и детей;

Индивидуальные и групповые занятия с родителями и сиблингами подопечных семей, проводятся на дому или в помещении детской клиники, хосписа. Посещение больного ребенка осуществляется по определенному графику исходя из его физического и психического состояния, а также в связи с необходимостью решать конкретные проблемы. Одним из основных принципов работы сотрудников детского хосписа, является работа в команде. К семье прикрепляется «команда заботы», которая состоит из врача, медсестры, психолога и социального работника. Обсуждение всех вопросов относительно семьи происходит внутри команды. Группа встреч социальных работников, медиков и психологов, работа в команде помогает предотвратить развитие стрессовых состояний и появление «синдрома выгорания» у специалистов.

Лекция 12

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Психологический климат семьи, где есть тяжелобольной ребенок, во многом определяется эмоциональным состоянием родителей, их способностью преодолевать стрессы. Болезнь, входя в дом, меняет отношения между родителями и больным ребенком, между родителями и другими детьми в семье, а также между супругами.

Реакции родителей на диагноз «инвалид» весьма индивидуальны и могут отличаться силой и характером проявлений, но вместе с тем в состоянии родителей есть и существенное сходство. Родители чувствуют себя подавленными, выбитыми их обычной жизненной колеи. Первая реакция на поставленный диагноз - ощущение вины, чувство несправедливости, тревога за будущее. Семейный стресс, вызванный тяжелой болезнью ребенка, усугубляется и другими причинами. Это и уменьшение бюджета семьи, так как часто один из родителей вынужден оставить работу. В связи с этим нарушаются и социальные связи и контакты. У всех родителей наблюдается повышенная ранимость и впечатлительность, высокая тревожность, болезненное самолюбие. Отмечается личная дисгармония, потребность в самореализации, трудности в социальной адаптации, стремление к сотрудничеству и поиску признания.

Анализируя динамику психологических особенностей родителей детей-инвалидов, можно отметить следующее, что на первом году опеки мы фиксируем именно эти признаки, в дальнейшем они изменяются.

Одной из проблем является проблема общения тяжелобольного ребенка с родителями. Часто взаимодействие родителей с тяжелобольным ребенком строится по типу гиперпротекции и воспитания в «культе болезни». В первом случае характерным является чрезмерная опека родителей больного ребенка, строгий контроль и наличие системы запретов, когда ребенок освобождается от ряда обязанностей и лишен возможности самостоятельно действовать. Поскольку тяжелое заболевание ребенка часто не позволяет ему проявить в полной мере свое несогласие с родителями, единственным способом поведения ребенка остается уход в себя. Особенно в подростковом возрасте мы много встречаем детей замкнутых, предпочитающих одиночество общению с другими людьми, когда никто не может вторгнуться в его внутренний мир, если подросток сам не пожелает. Воспитание в культе болезни отличается тем, что все родительское внимание сосредоточено на болезни, и ребенок считает, что болезнь дает ему особые права, и все должны идти ему навстречу, выполняя любые его желания.

Эта неправильная установка родителей легко формирует эгоистичное отношение к жизни у ребенка, когда ему кажется, что все должны его жалеть и помогать ему.

Часто родители больного ребенка слишком сосредоточены на симптомах болезни, опасаясь ухудшения состояния и совершенно забывают о том, что их ребенок личность: он уникален и замечателен. Задача психолога – помощь родителям в поиске более конструктивных тактик взаимодействия с ребенком, способствующих его развитию.

В ситуации тяжелой болезни ребенка, достаточно часто приходится сталкиваться с проблемой неполной семьи (как правило, есть только мать). Отец может отсутствовать по разным причинам: умер, в разводе и совместно не проживает, или в разводе и живет вместе с семьей. Часто причиной развода является алкоголизм отца, что соответственно влияет на морально-психологический климат в семье.

Наиболее частыми проблемами семей, имеющих тяжелобольного ребенка, родители называют финансовые проблемы, материальные затруднения. Причиной такого явления является то, что один из членов семьи (чаще мать) не работает, находясь дома по уходу за ребенком. А если еще она и в разводе, и алименты ребенку выплачиваются не регулярно, и кроме больного ребенка-инвалида есть и здоровый ребенок несовершеннолетнего возраста, то семья находится просто в бедственном положении.

Особенностью родителей детей - инвалидов является их повышенная тревожность, связанная с будущим. Она включает тревогу за здоровье больного ребенка, здорового ребенка в семье, их собственного здоровья, а также генерализованную тревогу и чувство неуверенности, страха за завтрашний день. Часто их взгляды пессимистичны, а также они затрудняются представить свое будущее.

Острой психологической проблемой, часто встречающейся у родителей, является наличие чувства вины, связанной с болезнью ребенка. Реакция самообвинения сопряжена с неуверенностью и мнительностью, а также высокой чувствительностью к определенным событиям. Родители с готовностью воспроизводят события жизни, связанные с началом заболевания ребенка, подробно рассказывают об этом моменте, как бы для себя отвечая на вопрос: Не виноват(а) ли я в том, что мой ребенок заболел:? Все ли я сделал(а) для моего ребенка ?

Многие родители отмечают наличие трудностей в воспитании детей в семье и часто обращаются к социальному работнику с просьбой повлиять на ребенка так, чтобы он стал «хорошим» для мамы-папы. И тогда социальный работник, изучая причины появления проблемы и анализируя трудные ситуации, помогает родителям правильно строить взаимоотношения с ребенком. Кроме того, в связи с личностной невостребованностью и отсутствием самореализации в обществе, многие родители детей-инвалидов переживают чувство неполноценности. Большинство из них живут замкнуто, изолированно от общества и чувствуют одиночество. В тех же семьях, где присутствуют множественные связи с различными социальными институтами, эмоциональное состояние и психическое здоровье членов семьи намного лучше, чем в первом случае. Как показывает опыт, семьи, находящиеся под опекой Хосписа в течение длительного времени (более года), изменяют свой социальный статус: семья становится открытой системой, родители меньше страдают от одиночества, невостребованности.

Когда в жизнь вторгается серьезная болезнь, отношения между ребенком и его родителями вертятся вокруг одного – возможной смерти. Крепкий союз между терапевтом ребенка и родителями уменьшает страх и оптимизирует работу. Терапевт должен выступать посредником между ними, и его сотрудничество является обязательным.

Поскольку ребенок ежедневно сталкивается с физическими и эмоциональными стрессами, родители должны уметь поддержать ребенка, и их роль в этом не может быть переоценена.

Работая с обеими сторонами диады «ребенок — родители», психолог намного лучше понимает ситуацию и видит те проблемы, с которыми должен справиться ребенок. Поскольку рамки конфиденциальности в таких случаях не так отчетливы как при традиционной психотерапии, психолог должен объяснить ребенку, какую информацию будут знать его родители. Многие дети чувствуют облегчение, когда знают, что их отношения с психологом остаются совершенно личными.

Можно привести некоторые примеры взаимоотношений психолога и членов семьи в ситуации тяжелой болезни.

Мать четырехлетнего мальчика постоянно между приемами писала психологу письма. Она рассказывала обо всем, что происходило с момента последней встречи с врачом. Вот пример одного из таких писем: «Он кричит, что мы не позволяем ему ничего делать, потому что он болен. Это не правда. Мы ограничиваем его только тогда, когда он себя плохо чувствует. Он ненавидит себя за то, что он болен. Он говорит, что он ненавидит весь мир. Временами у нас всех возникают похожие чувства. Сейчас, когда он расстроен, он не ищет во мне никакого утешения. Он уходит к себе в комнату, закрывает дверь и хочет, чтобы его оставили одного. Если я вхожу в комнату, то он кричит «Убирайся» или «Оставь меня в покое». Он закрывается от меня. ПОЧЕМУ? Он все еще задает вопросы о смерти. Он хочет знать, будем ли мы плакать, когда он умрет. Мы пытаемся честно отвечать на его вопросы. Он еще более требовательный, чем когда-либо. Я говорю ему: «Пойми, не ты болен, больна только твоя кровь». Интересен случай с десятилетним мальчиком, который индивидуально встречался с психологом и не был против общения психолога со своими родителями. Мальчик знал, что эти встречи касались только его болезни. Однажды, когда его мать была расстроена чем-то, что было совершенно не связано с болезнью самого ребенка, то он посоветовал ей поговорить с другим психологом в клинике.

У ребенка может быть усилено чувство, что психолог «принадлежит» только ему. Например, ребенок может показать родителям комнату психолога, укрепляя таким образом «чувство территориальности». Если к психотерапевту ребенок приходит с желанием скорее начать прием, то специалист не должен уделять много времени на общение с родителями, лучше будет все детально обсудить с ними после встречи.

Если с семьей работают два терапевта, то терапевт ребенка должен взять инициативу создания контакта со стороной родителей. Он должен быть уверен, что терапевт родителей предупреждает его о значительных улучшениях в работе с родителями, он должен сам информировать терапевта родителей о прогрессе ребенка, а также планировать редкие совместные встречи с целью прямого контакта между всеми взрослыми в данной группе.

Сфера, глубина, интенсивность работы с родителями могут сильно варьироваться от сконцентрированности на вопросах помощи ребенку до более традиционной индивидуальной или групповой психотерапии. По какой бы схеме не строилась работа с данным ребенком и его семьей, реакция родителей на болезнь ребенка и воздействие болезни на брак и семью должны быть основными темами. Даже если родители оказались в очень тяжелой ситуации, они должны найти в себе силы заботиться об еще более уязвимом ребенке, хотя это достаточно серьезный вызов психической устойчивости.

Психолог содействует и помогает взаимодействию родителей с медицинским персоналом. Путем моделирования и повторения, родители учатся более корректно формулировать вопросы и чувствовать себя уверенно при высказывании своих тревог. Во многих случаях, терапевт, являясь членом междисциплинарной команды, может присутствовать при таких беседах. Кроме того, терапевт может раскрыть часть информации, полученной в результате индивидуальной терапевтической работы с родителями, но только после их согласия и в том случае, если она непосредственно связана с заботой и уходом о ребенке. Данная информация может включать в себя: эмоциональное состояние ребенка и его семьи, наличие стрессовых ситуаций несвязанных с болезнью, рекомендации по терапии. Так как терапевт непосредственно вовлечен в общение между родителями и медицинской командой, он играет важную роль в интеграции различных аспектов заботы о ребенке.

Психолог также может улучшить понимание родителями своего ребенка. Оттачивая свои навыки наблюдения и осмысления, они становятся значимыми помощниками в терапевтическом процессе. На начальной стадии родители склонны к простому пересказу разговоров или событий, ожидая совета от самого терапевта. Однако в процессе психотерапевтической работы они постепенно начинают давать свои интерпретации происходящему и предлагать способы решения проблемных ситуаций. Владея информацией о ходе терапии ребенка, родители намного глубже осознают переживания своего сына или дочери. Также важно чтобы терапевт объяснил необходимость наличия у ребенка какого-либо игрушечного предмета или животного на протяжении всего периода терапии. Если родители понимают роль игрушки как «Alter ego» (другое Я), тогда они могут эффективно использовать ее в процессе общения с ребенком. Введение еще одного объекта в процесс общения ребенка и родителей позволяет расширить область обсуждаемой информации и включить терапию в повседневную жизнь.

Обучение технике релаксации - значительная помощь родителям в их уходе за ребенком. Данные методики могут стать огромным подспорьем в родительской заботе о ребенке дома. Любые, даже самые простые приемы, которым может обучить психотерапевт, станут сильным противоядием родительской беспомощности.

Семейная терапия может играть главную роль в поддержке и укреплении семьи, ведь влияние болезни ребенка на его родителей отрицать невозможно. Семейная терапия не мешает и не противоречит индивидуальной психотерапии. Наоборот, она утверждает ценность семьи как единицы целостной и способствует ее укреплению.

Лекция 13

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ В СИТУАЦИИ, СВЯЗАННОЙ С УТРАТОЙ РЕБЕНКА

В больнице, где ребенку предстоит провести определенную часть жизни, решаются важные медицинские задачи, не отрицающие значения психических процессов, происходящих с родителями. Тем не менее, в тех случаях, когда борьба с недугом проиграна, на передний план выступают особые проблемы родителей, которые любят ребенка так сильно, что не могут признать существование ужасного заболевания. Собственный практический, временами болезненный опыт, который коснулся нас за годы работы в детском хосписе и ожоговой реанимации свидетельствует о том, что все происходящее с родителями в этот период, оказывает серьезное влияние на качество жизни ребенка. Эти процессы затрагивают чувства, физическое состояние ребенка, а также влияют на тех, кто находится рядом с семьей часами, неделями, иногда годами.

Метафорически это можно представить в виде камня, брошенного в заводь, и образовавшего круги. Те из них, что особенно четко обозначатся на водной глади и затем на постоянно убывающей глубине, по-прежнему будут расходиться от камня. Один камешек способен всколыхнуть поверхность воды на большом расстоянии. Так же происходит, когда у ребенка обнаруживают неизлечимое заболевание. Те, кто находился ближе всех к ребенку, будут глубоко потрясены, и будут особенно нуждаться в помощи, чтобы как-то перестроить свою жизнь и найти возможность жить дальше, осознав факт этого горестного события. В образе кругов, расходящихся от камня и поражающих воду рябью, можно видеть то влияние, которое неизлечимая болезнь и утрата ребенка оказывает на его окружение. Этот процесс затронет значительно больше людей, чем непосредственно только семью. Круги будут расходиться наружу, в окружение, где ребенок жил. Этим специфическим процессам, происходящим с родителями от момента постановки неизлечимого диагноза ребенку, вплоть до терминальной стадии заболевания, посвящены наши наблюдения и опыт, которыми мы хотим поделиться

Шок. После травмирующих событий, которые в сфере оказания помощи тяжелобольному ребенку и его семье связаны, в основном, с уведомлением об угрожающем жизни заболевании или с предстоящей потерей любимого человека, на первом плане находится, тяжелая действительность.

Одной из первых реакций родителей на информацию о диагнозе или неблагоприятном прогнозе лечения, является шок. Шок выступает психологической защитой перед внезапно обрушившимся горем. Одной из реакций родителей при таких обстоятельствах, бывает агрессия, так как тот, кто приносит плохие новости часто становиться мишенью родительского гнева. Для начинающих специалистов, работающих с неизлечимо больными детьми, важным уроком является понимание того, что в течение периода шока одной из основных человеческих реакций может быть агрессия, направленная на них, какими бы невиновными они не были.

Это совершенно естественная тенденция обвинять кого-то за новости, относительно того, что у ребенка серьезный дефект или заболевание, влекущее летальный исход. Врачи и психологи нередко бывают атакованы очень разгневанными матерями или отцами, и это является немедленным следствием на преподнесение плохих новостей, как бы деликатно это не было сделано.

Психологическое состояние родителей в этот период проявляется в форме эмоциональной разбитости, подавленности, которая обычно болезненно очевидна, хотя и не во всех случаях. Застывание, охлаждение, отсутствие чувств, прилив скорби или безразличие являются следствием тяжелой предшествующей фазы шока.

Больной и его близкие, сталкиваясь с окончательным уходом, вынуждены принять как необратимый процесс - утрату всего знакомого и любимого. Тяжело больной ребенок или подросток меняет предполагаемый порядок устройства жизни в семье. В нормальном ходе событий ожидаемым является период смены ролей, когда дети будут ухаживать за своими больными родителями. Семейные функции и привычный уклад жизни нарушены - не только время укорочено, но и его порядок разбит. Подавляющим чувством родителей в этот период является чувство, как будто кто-то или что-то вырывает ребенка из жизни прочь. Попытка осознать и принять происходящее малоэффективна, поскольку психологическое отделение еще не фактическое - реальной утраты не произошло. Тяжелая болезнь ребенка, особенно подростка, который только что начинает осознавать самостоятельное существование, часто признается родителями самой сложной и нелогичной, как если бы это «движение вперед» было собрано и потом остановлено.

Наряду с этим, в сознании родителей то и дело возникают картины из прошлого, которые отображают предшествовавшее данному событию время с его позитивно-эмоциональной ориентацией на будущее и, тем самым, заставляют снова и снова болезненно переживать тяжесть происходящего во всей его глубине. Само травмирующее событие, как, например, информация о неизлечимом диагнозе или неблагоприятном прогнозе лечения, сознательно или неосознанно многократно переживается в форме быстротечных воспоминаний, внедряющихся в сознание, страшных снов или других отягощающих психических реакций. Реальная действительность зачастую воспринимается как будто за пеленой тумана. Человек становится ко всему безразличным и часто не видит для себя лично больше никаких перспектив. Типичными в такой ситуации являются вопросы: «Почему это случилось именно со мной, с моей семьей?». «В чем смысл этих страданий?». На эти вопросы часто даются деструктивные ответы, еще больше ожесточающие родителей и затрудняющие поиск новых жизненных перспектив.

Возможность открыто показать свой страх и другие чувства, а также поощрение этого тем более важны, что они зачастую позволяют избежать разрушительных последствий травматических событий. Злость является защитной реакцией, имеющей важное значение лишь временно, и, как правило, не бывает долгосрочной формой поведения. Находящиеся под злостью более дифференцированные чувства проявляются очень медленно, но без допустимости именно такого поведения- злости и чувства страха, невозможны внутренние перемены в направлении восприятия реальной ситуации жизни.

Отрицание неблагоприятного диагноза. Многие родители будут говорить: «Не говорите нам ничего! », однако для некоторых из них пройдет много часов и существует много различных реакций на передачу информации о плохих новостях. Присутствие в это время терапевта, его стабильность, могут предотвратить аффективное опустошение (сильный страх, сильная злоба) или многократное повторение отрицания, придать ощущение защищенности и безопасности в ситуации, в которой человек чувствует себя «покинутым богом и людьми». Время от времени, когда родители говорят - « ничего не говорите мне» это как - бы означает, что я действительно знаю горькую правду, но я в праве надеяться, что люди, работающие в этой сфере, смогут сообщить об этом наилучшим образом. Мы все, конечно, имеем различные навыки в области преподнесения «плохих новостей» и всегда существует кто-то, кто делает это лучше.

Надежда на магические лекарства. Часто случается, что в связи с отрицанием диагноза у родителей появляется тенденция «идти и покупать чудодейственные лекарства». К сожалению, это иногда делает родителей уязвимыми для посягательств со стороны псевдоцелителей, экстрасенсов или делает их «простачками», поддающимися внушению популярной прессы относительно того, что где-то еще есть необыкновенные лекарства, имеющие репутацию магических.

То, что это находит отклик у отчаявшихся родителей в такой ситуации - естественно и легко объяснимо. Обычно в таких обстоятельствах профессионалам сложно оставаться реалистичными, чтобы это не выглядело бессердечным или жестоким. Никто не вправе запретить родителям ребенка надеяться или бороться, и все же мы, к примеру, стараемся разуверить таких родственников, так как видим, что это приносит огромный вред пациентам и их близким. Такие беседы с родителями ребенка не имеют цель – очернить подлинные, хорошо продуманные испытания новых способов лечения, но являются попыткой оградить родителей от ложных надежд и от ситуации, когда они становятся еще более открытыми для удара.

Отрицание ребенка родителями. На этом непростом этапе клиническая картина свидетельствует о личностном регрессе и регрессе отношений. Личностные силы иссякают, обнаруживается крайняя беспомощность, теряется способность к сублимации, а также дифференцированному восприятию, место которого занимает примитивная форма восприятия окружающей действительности. Событие излагается лишь как факт, безучастно и механически. Иногда случается, что отвергание ребенка происходит не только родителями, но и докторами и медсестрами в клинике, поскольку они чувствуют, что утрачивают роль в курировании неизлечимого заболевания.

Отрицание предлагаемой помощи. В процессе осмысления происходящего, у многих родителей наступает момент, когда они отвергают предлагаемую им и их ребенку помощь. Родителей могут раздражать ненужные, излишние, с их позиции, советы, что, естественно, предполагает их право на отказ, как один из способов пройти через горе своим путем. Обычно это выражается в форме высказываний: «Нам не нужна ваша помощь, мы справимся сами!» «Врачи не вылечили нашего ребенка, чем нам поможет психолог?» «Мы все равно поправимся, вы еще погуляете на свадьбе нашего сына!!»

Давать время и поощрять выражение чувств важно в этот период, но при этом следует помнить, что семья не должна принудительно вовлекаться в процесс опеки над нею. Заботиться и сопровождать родителей в данном случае означает дать пространство и право выхода всем противоречивым чувствам и реакциям, погашающим друг друга, а также показать понимание нормальности происходящего. Тем, кому будет позволено выразить свою тоску, свои чувства вины, отчаяния и гнева, может легче примириться с судьбой.

Психологические потребности родителей: на что обратить внимание. На потребности родителей оказывают влияние различные факторы, основными из которых можно признать личные свойства характера, особенности родственных взаимоотношений и специфические механизмы психологической защиты личности.

В процессе обеспечения эмоциональной поддержки полезно задавать следующие вопросы. Имеется ли у родителей страх диагноза, ухудшения состояния ребенка, образа смерти, зависимости от наркотиков? Как проявляет себя вина, отягощаемая прошлым опытом жизни, имеют ли место гнев, потеря достоинства, ощущение утраты привычных вещей, потеря независимости? Присутствует ли неуверенность, пролонгированная тревога о будущем семьи? Каковы особенности депрессии, как следствия всех этих размышлений и чувств?

При общении с пациентом и его близкими, следует с уважением относиться к системе жизненных ценностей семьи. В независимости от того, насколько мы можем быть не согласны с тем, как семья ведет себя в данной ситуации, не следует давать непродуманных советов. Не стоит излишне реагировать и на то, насколько непродуктивными, с нашей позиции, кажутся отношения в этой ситуации. Эти отношения вырабатываются годами, и могут быть важным элементом семейной истории, частью которой психотерапевт не является.

Время, когда семья расстается с ребенком особенно драгоценно, потому, что оно слишком быстротечно. Их любовь – это самое важное, что может быть сейчас для ребенка.

Родителям, находящимся в кризисной ситуации, жизнь которых в это время так непредсказуема, необходимо знать, что они могут на кого-то или на что-то рассчитывать.

Хотя мы и не даем ложных надежд о возможно более долгом сроке жизни, мы обычно даем надежду на качество жизни в оставшееся время. Мы можем заверить семью в том, что мы не покинем ребенка, и будем осуществлять сопровождение и поддержку. Жизнь неизлечимо больного и его семьи чаще всего лишена разнообразия, поэтому каждый контакт извне принимает пропорции и важность гораздо больше обычного.

Существуют факторы, которые могут помочь и способствовать лучшей адаптации родителей в этой ситуации. Для этого необходимо:

· использовать подход, когда ребенок является центром заботы,

· обращаться с родителями, как важными, ключевыми членами профессиональной команды, заботящейся о ребенке,

• вовлекать родителей в процесс принятия решения и распределения ответственности относительно лечения ребенка так длительно, как это только возможно,

· честно отвечать на вопросы родителей, смягчать жесткую правду, но не приукрашать ложь,

• применять терпение и настойчивость, давать родителям время, быть готовыми к тому, что некоторые объяснения происходящего могут повторяться снова и снова,
• способствовать уверенности родителей в том, что вся, касающаяся их семьи информация, конфиденциальна,
• снижать уровень страха смерти,
• анализировать обстоятельства, затягивающие процесс горевания,
• не поддерживать потребность пребывать в одиночестве, хотя если родители пожелают, пространство и время для уединение должны быть обеспечены,
• обдумывать духовные потребности пациента и его близких,
• уважать культурные и религиозные особенности семьи,
• заверять семью в том, что им будет предложена поддержка в случае утраты,
• не позволять профессиональному процессу вторгаться в проявление сильных чувств между любящими людьми,
• осторожно расспрашивать родителей об их воле и незавершенных делах,

· использовать опыт групповых переживаний,

· признавать важность достижений семьи,

· постоянно повышать профессиональное образование.

Существуют очевидные примеры великолепных семей, чья любовь к их детям преодолела все сложности до конца, в результате чего ребенок ушел, окруженный огромной любовью. Очень важным наблюдением является то, что во многих подобных семьях больной ребенок и его родители могут быть моделью поведения для других, обогащать живых и живущих людей, и вообще являться счастливыми воспоминаниями для друзей, и для тех, кто ухаживал за их ребенком.

Литература:

1. «Паллиативная помощь для детей: основные понятия, принципы, рекомендации». ОБО «Белорусский детский хоспис», Минск 2004
2. «Леб - система» Издательство БелАПДИ , «Открытые двери» - Минск 1997
3. Выготский Л. С. Проблемы дефектологии. М., 1994.
4. Гарбузов В. И. Практическая психотерапия. СПб.: Сфера, 1994.
5. Гурьева В. А. Психогенные расстройства у детей и подростков. М.: Крона пресс 1996 , 206 с.
6. Детская психоневрология / Под. Ред. Л. А. Булаховой. Кшв: Здоров'я, 2001.
7. Дробинская А. О. Школьные трудности нестандартных детей. М: Школа-Пресс,
   1999.
8. Ефимов Ю. А. Диагностика предболезненных явлений психосоматических расстройств у детей: Дисс. 1994.
9. Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. Л.: Медицина, 1988.
10. Здоровье. Развитие. Личность /Под ред. Г. Н. Сердюковской. М.: Медицина, 1990.
11. Игумнов С. А. Клиническая психотерапия детей и подростков. Минск: Беларуская
    навука, 1999.
12. Иовчук Н. М., Северный А. А. Депрессия у детей и подростков. М.: Школа-пресс,
    1999.
13. Исаев Д. Н.. Психопрофилактика в практике педиатра. Л.: Медицина, 1984.
14. Исаев Д.Н. Детская медицинская психология.Психологическая педиатрия.-СПб.:Речь, 2004, 66-70 с., 89-91
15. Исаев Д. Н. Медико-психологические аспекты психосоматических заболеваний и
    внутренняя картина болезни в детском возрасте // Психиатрические аспекты педиатрии. Л., 1985. С. 7-92.
16. Исаев Д. Н. Психосоматический подход к изучению заболеваний у детей и подрос­тков. 8-й Всес. съезд невропатол. и психиат. М., 1988. С. 197-198.
17. Абрамова Г. С, Юдиц Ю. А. Психология в медицине. М.: Кафедра-М, 1998. 272 с.
18. Авдеева Е. Г. Психоневрологические и психологические особенности детей с пато­логией органов пищеварения // Педиатрия. 1993. № 1. С. 99—102.
19. Аверин В. А. Психология детей и подростков. СПб.: СПбПМИ, 1994.
20. Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологичес­кие привычные действия у детей и подростков. М.: ИИП, 1999.
21. Астапов В. М. Тревожность у детей. М., 2001.
22. Баль Л. В. От 8 до 17 или что думают о здоровье наши дети. М.: ТЦ СФЕРА, 1999.
    224 с
23. Баркан А. И. Динамика функциональных параметров при адаптации детей к школь­
    ному учреждению, школе и больнице: Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1988.
    45 с.
24. Белоусов Ю. В., Скумин В. А. Психотерапевтические аспекты реабилитации детей с
    хроническими заболеваниями пищеварительной системы // Педиатрия. 1986. № 8.
    С. 46-49.
25. Бехтерев В. М. Об отношении между психическими и нервными болезнями // Обозрение психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии. 1908. № 1. С.
26. Брязгунов И. П. Между здоровьем и болезнью. М., 1995. 224 с.
27. БурлачукЛ. Ф., Коржова Е. Ю. Психология жизненных ситуаций. М, 1998. 262 с.
28. Буторина Н. Е. и др. Особенности нервно-психических расстройств при ожоговой
    болезни у детей и подростков //Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. М., 1990. С. 38-40.
29. Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб.:
    Питер, 1999.
30. Чепик Ю.И.Особенности психологического сопровождения родителей неизлечимо больных детей // М: Семейная психология и семейная психиатрия №2, 2006 г.70-78
31. Горе ребёнка, как помочь ребенку, у которого умер один из родителей //3 . Пэррол Изарес, Психология эмоций, Москва-Харьков-Минск, 2000

32. Исаев Д.Н. «Психосоматическая медицина детского возраста» СПб., 1996

33. Бобров Н. «Сашенька. Последний год (записки отца)» //Человек 1999 № №4-6

34. Hilfswerk Austria Сборник «Руководство по паллиативному уходу за неизлечимо
больными детьми», Минск, 1999

35. Hostler Sh. L. The development of the Childs' concept of death//The child and
Peath St. Louis, 1978

36. Bluebond - Langer M. Meanings of death to children//New meanings of death New
York 1977

37. Caring for Dying Children and Their Families//Chapman and Hall London, 1994

1. Davies B. Long-term outcomes of adolescent sibling bereavement//Journal
   of Adolescent Research, 1998