С
реди психических расстройств, наблюдаемых у больных общесоматического стационара, депрессивные относятся кчислу наиболее распространенных. По данным различных авторов, от 10 до 33% таких пациентов страдают аффективными (депрессивными) расстройствами, причемкоморбидность депрессий с целым рядом соматических заболеваний рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исходсоматического страдания.
Лечение депрессий, формирующихся у рассматриваемого контингента больных, - сложная проблема. Назначение в таких случаяхтранквилизаторов - производных бензодиазепина, которые, как правило, хорошо переносятся больными общесоматического стационара, оправдано лишь при оченьнепродолжительных и легких депрессивных состояниях. Традиционная фармакотерапия с использованием трициклических антидепрессантов (ТЦА) зачастую не даеттерапевтического эффекта из-за их неблагоприятного соматотропного воздействия (табл. 1), а также клинических особенностей коморбидных соматической патологиидепрессий, обусловливающих высокую чувствительность пациентов даже к незначительному усугублению телесного дискомфорта.
Таблица 1. Сравнение соматотропных эффектов ТЦА и СИОЗС
| Система
|
ТЦА
|
СИОЗС
|
| Пищеварения |
Замедление моторики
кишечника
Увеличение массы тела |
Расстройствоперистальтики желудка
Ускорение моторики
Кишечника
Снижение массы тела
|
| Кровообращения |
Снижение тонуса сосудов Повышение автоматизма кардиомиоцитов, снижение их проводимости |
Не характерно |
| Мочевыделения |
Понижение тонуса детрузора |
Не характерно |
Таблица 2. Современные тенденции в использовании различных
антидепрессантов (по данным Интернет-опроса 250 психиатров http://www.pol-it.org/result.htm)
| Антидепрессант
|
Страны, в которых препарат назначается чаще всего
|
Доля (%) от общегочисла назначений тимолептиков
|
| Сертралин |
США, Сингапур, Австралия |
28 |
| Флуоксетин |
Великобритания, Скандинавия, Тайвань |
23 |
| Пароксетин |
Великобритания, Италия, Канада, Австралия |
20 |
| Кломипрамин |
Не известны |
6 |
| Венлафаксин |
Не известны |
4 |
| Амитриптилин |
Япония |
3 |
| Циталопрам |
Скандинавия |
2 |
| Флувоксамин |
Не известны |
<2 |
| Имипрамин |
Не известны |
<2 |
| Моклобемид |
Не известны |
<2 |
| Дотиепин |
Не известны |
<2 |
Таблица 3. Данные метаанализа эффективности антидепрессивной терапии пациентов с большим депрессивнымрасстройством
| Препарат
|
Эффективность
|
| Общая* |
В сравнении с плацебо** |
В сравнении с другими антидепрессантами*** |
| Пароксетин |
59,2% |
21,3% |
8% |
| Сертралин |
51,7% |
18,9% |
-6% |
| Флуоксетин |
46,6% |
21,7% |
2,7% |
| Примечание. * - процент респондеров; ** - разница между процентом респондеров на препарат и плацебо-респондеров; *** - разница между процентом респондеров на данный препарат и процентом респондеров на остальные антидепрессанты (в целом). |
Таблица 4. Некоторые потенциальные взаимодействия между флуоксетином, сертралином, пароксетином и другимипрепаратами,
возникающие за счет ингибирования ферментов цитохрома P450
| Ингибирующий препарат
|
Ферменты цитохрома P450 и степень их ингибирования
|
Препарат - субстрат
|
| Флуоксетин |
2C9 (средняя)
2C19 (минимальная)
2D6 (?)
3A4 (средняя) |
Антиаритмики (тип 1C), блокаторы рецепторов ангиотензин II, антипсихотики,
бензодиазепины, ТЦА, карбамазепин, опиаты, макролиды, циклоспорины,
противогрибковые препараты, омепразол, толбутамид, b-адреноблокаторы,
нестероидные противовоспалительные средства |
| Сертралин |
2C9 (?)
2D6 (средняя)
3A4 (средняя) |
Антиаритмики (тип 1C), блокаторы рецепторов ангиотензин II, антипсихотики,
бензодиазепины, ТЦА, карбамазепин, опиаты, макролиды, циклоспорины,
противогрибковые препараты, b-адреноблокаторы, нестероидные
противовоспалительные средства
|
| Пароксетин |
2D6 (?)
3A4 (минимальная) |
Антипсихотики, некоторые ТЦА, опиаты, b-адреноблокаторы |
Таблица 5. Сравнение фармакокинетических показателей флуоксетина, сертралина и пароксетина
| Тимолептик
|
t1/2
|
T-max (ч)
|
Б(%)
|
Активные
метаболиты
|
t-1/2 (дни)
|
| Пароксетин |
21 ч |
3-8 |
90 |
- |
- |
| Сертралин |
26 ч |
4-9 |
80-95 |
Дезметилсертралин |
2-4 |
| Флуоксетин |
4-6 дней |
6-8 |
72-90 |
Норфлуоксетин |
4-16 |
| Примечание. T1/2 - период полувыведения препарата; (Т-max) - время достижения максимальной концентрации; Б - биодоступность; t-1/2 - период полувыведения активного метаболита. |
Рисунок. Динамика средней суммы баллов ОДБ в процессе лечения
Так, в структуре рассматриваемых депрессивных состояний (вне зависимости от их нозологическойквалификации) на первый план в клинической картине наряду с проявлениями гипотимии (с аффектом тревоги, тоски) выдвигаются сопряженные с ипохондрическойфиксацией и отчетливой пессимистической оценкой перспектив лечения и исхода состояния соматовегетативные нарушения функций сердечно-сосудистой (кардиалгии,нарушения ритма сердца), дыхательной (изменения ритма и амплитуды дыхательных движений), пищеварительной (нарушения аппетита, тошнота, изменения массы тела,нарушения моторики желудочно-кишечного тракта - запоры, диарея) и других систем (патологический циркадный ритм, сухость кожных покровов и т.д.) - соматическаяциклотимия.
Данные о клинических особенностях депрессий, коморбидных соматической патологии, определяют актуальность разработки и внедрения новыхантидепрессантов для лечения депрессивных состояний у рассматриваемого контингента больных. Среди тимолептиков, целесообразность применения которых вобщесоматическом стационаре заслуживает углубленного изучения, следует отметить селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Назначение такихантидепрессантов обычно не сопровождается характерными для ТЦА осложнениями и негативными влияниями на соматическую сферу (см. табл. 1).
В настоящее время известно несколько СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам), среди которых чаще всегоназначают сертралин, флуоксетин и пароксетин. Эти препараты, по всей видимости, используются в США, некоторых странах Западной Европы и Азии даже чаще, чем всеостальные тимолептики, вместе взятые (табл. 2).
Следует, однако, отметить, что перечисленные СИОЗСсущественным образом различаются по своим клиническим и психофармакологическим характеристикам, особенно значимым в аспекте применения тимолептиков у больныхобщесоматического стационара. В частности, сравнительный анализ таких характеристик указывает на потенциальные преимущества пароксетина передсертралином и флуоксетином, обнаруживаемые при лечении депрессий у соматических больных. Так, обладая достаточно выраженным тимолептическим эффектом(сопоставимым с сертралином и флуоксетином - табл. 3), пароксетин, по всей вероятности, имеет более благоприятный спектр взаимодействий с соматотропнымимедикаментозными средствами (табл. 4), так как его биотрансформация ассоциируется всего лишь с двумя из цитохромных ферментов. Соответственно этотантидепрессант вступает во взаимодействие только с ограниченным кругом препаратов, обнаруживающих аффинитет к тем же самым энзимам.
Предпочтительность пароксетина для больных соматическими заболеваниями обусловлена также менее продолжительным (в сравнении ссертралином и флуоксетином) периодом его полувыведения (табл. 5), что связано с отсутствием у этого психотропного средства активных метаболитов. Соответственнопароксетин быстрее выводится из организма, а риск развития побочных эффектов при его применении снижается.
Следует, однако, отметить, что клиническая эффективность пароксетина вплоть до настоящего времени изучалась преимущественно у больных спсихическими расстройствами. Представляется актуальным определить эффективность, безопасность и переносимость препарата при лечении депрессивныхсостояний у пациентов соматического стационара.
Материалы и методы.
В исследование включены больные ввозрасте от 21 до 65 лет, с установленным диагнозом депрессии по критериям МКБ-10, находящиеся в клиниках кардиологии (дир. - чл.-корр. РАЕН, проф. А.Л.Сыркин) и пропедевтики внутренних болезней (дир. - акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкин) ММА им. И.М. Сеченова, давшие свое информированное согласие и не обнаруживающиепризнаков соматогенных расстройств (F061
по МКБ-10), а также препятствующих обследованию выраженных изменений личности, обусловленных органическим поражением ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубымшизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведенческими нарушениями вследствие употребления психоактивных веществ(F10-F19). Из исследования были исключены также больные с диагностированными аллергическими реакциями и/или непереносимостью пароксетина; тяжелыми и неподдающимися коррекции печеночными, почечными, легочными, неврологическими, метаболическими заболеваниями или злокачественными новообразованиями.
Эффективность пароксетина верифицировали статистически значимым снижением общей суммы баллов по опроснику депрессий Бека (ОДБ)
|
